经济困难学生认定表

附件1 
高等学校学生及家庭情况调查表
学校学校: : : 院院(系): ): 专业专业专业: : : 年级年级年级: :
学生
本人基本情况姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码 政治
面貌 入学前
户口 □城镇 □农村
家庭人口数
毕业 学校
个人 特长 孤 残
□是□否
单 亲亲
□是□否
烈士子女 □是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话 （区号）－（区号）－ 家庭成员情况
姓名
年龄 与学生 关系 工作（学习）单位
职业 年收入（元） 健康状况
影响
家庭
经济 状况有关
信息 家庭人均年收入家庭人均年收入 （元）（元）。

学生本学年已获资助情况。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况：家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

家庭欠债情况：。

家庭欠债情况： 。

其他情况：其他情况： 。

签
章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称： （加盖公章） 年年 月月 日日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话 （区号）－（区号）－
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
学生本人
基本情况
姓 名
名
性
别
出生年月民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学 院
院系专业
年 级
级班在校联系电
话
学生陈述申
请认定理由 学生签字：
学生签字：
学生签字：
年
年月 日
日注：可另附详细情况说明。

民主评议推
荐
档
次
A.
A.家庭经济一般困难
家庭经济一般困难
家庭经济一般困难
□
□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
评议小组组长签字：
年
年 月
月 日
日B.
B.家庭经济困难
家庭经济困难□
C.
C.家庭经济特殊困难
家庭经济特殊困难
家庭经济特殊困难
□
□
D.
D.家庭经济不困难
家庭经济不困难
家庭经济不困难
□
□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、
经评议小组推荐、本院
本院（系）
（系）认
认
真审核后，
真审核后，
□同意评议小组意见。

同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整
为。

工作组组长签字：
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：
负责人签字：
年
年 月
月 日
日
（加盖部门公章）
附件3 学院（系）家庭经济困难学生情况汇总表
院（系）盖章院（系）盖章 填表教师签名：填表教师签名：填表教师签名： 年年 月月 日日
序号
系别
专业
班级
学号
中文姓名 贫困程度
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 
人 数 合 计
2007级 人 共计 人
2008级 人 2009级 人 2010级
人
优秀困难大学生信息一览表（样表）
序号序号
姓名姓名 刘 亿
专业班级专业班级
08电子商务1班
1 
家庭家庭
成员成员
父亲父亲 母亲母亲 弟弟弟弟 奶奶奶奶 爷爷爷爷
学习学习 情况情况 曾获三好学生、三等奖学金、优秀班干部曾获三好学生、三等奖学金、优秀班干部
家庭家庭 情况情况 父亲去年不慎摔伤，弟弟今年上初三，奶奶癌症晚期，爷爷身体不好，母亲又要干农活又要料理家务，亲又要干农活又要料理家务，无法外出挣钱，无法外出挣钱，无法外出挣钱，全家人的生活就靠几亩地维全家人的生活就靠几亩地维
持。

持。

2 
姓名姓名 专业班级专业班级 家庭家庭 成员成员
学习学习 情况情况 家庭家庭 情况情况 3 
姓名姓名 专业班级专业班级
家庭家庭 成员成员
学习学习 情况情况 家庭家庭 情况情况 4 
姓名姓名 专业班级专业班级 家庭家庭 成员成员
学习学习 情况情况 家庭家庭 情况情况 5 
姓名姓名 专业班级专业班级 家庭家庭 成员成员
学习学习 情况情况 家庭家庭 情况情况。