脑外伤后临床综合征265例编码错误分析

临床教训
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 疾病编码是对临床诊治疾病病例进行管理的关键所在，国际疾病分类标准法ICD-10是我国现行统一使用的疾病分类标准[1]。

脑外伤后综合征在临床轻型以及中型颅脑损伤患者中较为常见[2]。

ICD-10将脑外伤后综合征编码为F07.2，在实际工作中常因各种因素造成疾病编码错误。

现对265例脑外伤后综合征中编码错误情况进行分析，探讨应对措施，具体如下。

资料与方法2014年2月-2016年3月收治脑外伤后综合征患者265例，对265例脑外伤后综合征患者出院病案进行国际疾病编码情况分析核对。

研究方法：根据国际疾病编码原则3步骤进行病案编码。

对265例脑外伤后综合征患者编码正误情况进行分析，总结疾病编码错误病案的编码错误原因，针对性分析规避性措施。

观察指标：①脑外伤后综合征病案编码错误率；②脑外伤后综合征病案编码错误因素分析。

统计学方法：研究获取患者资料采用SPSS 18.0系统软件分析；计量资料用(x ±s )表示，t 检验；计数资料用(n ，%)表示，χ2检验；P ＜0.05表示差异有统计学意义。

结果纳入265例脑外伤后综合征患者病案编码错误率分析：265例脑外伤后综合征患者病案编码错误例数148例，病案编码错误率高达55.85%，显著高于编码正确率，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

脑外伤后综合征患者病案编码错误148例编码错误因素分析：148例脑外伤后综合征患者病案编码错误因素包括遗漏编码(35.14%)、编码选择主要诊断错误(24.32%)、未采用合并编码原则(19.59%)、疾病临床中诊断不完整(10.14%)、编码员编码原则掌握不佳(4.73%)、医师书写不规范(3.38%)、其他(2.70%)等。

遗漏编码造成编码错误发生率高达35.14%，较其他各因素造成的编码错误率均高，经统计学比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

讨论
脑外伤后综合征临床又称之为脑震
荡后综合征、脑损伤后神经官能症。

指患者发生脑外伤3个月后，仍存在头昏、头痛、癔症等自主神经功能失调症状，但经神经系统检查以及CT、MRI
等影像学检查未发现阳性体征存在的现象[3，4]。

国际疾病分类ICD-10对于脑外伤后综合征的准确编码有利于后期对于疾病的准确查阅。

但在实际疾病编码工作中存在多种因素诱导的病案编码错误现
象[5]。

本研究对脑外伤后综合征患者病案编码错误情况进行统计分析，旨在提升病案编码正确率，为后期疾病资料准确
查阅提供依据。

国际疾病分类ICD-10的应用专业性
脑外伤后临床综合征265例编码错误分析
韦新理
530000广西壮族自治区江滨医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2018.7.109
摘要目的：探讨脑外伤后临床综合征病案编码错误因素及规避性措施。

方法：收治脑外伤后综合征患者265例，根据ICD-10编码进行核查分析。

结果：病案编码错误率55.85%，与编码正确率相比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

其中遗漏编码造成编码错误发生率35.14%。

结论：临床病案编码过程中应注意规避各项易造成编码错误因素，提升编码正确率，为疾病病案编码查询提供科学保障。

关键词脑外伤后综合征；编码错误；因素；措施
Error analysis of clinical syndrome after traumatic brain injury of 265cases
Wei Xinli
Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region 530000
Abstract Objective:To explore the medical record encoding error factors and avoiding measures for the clinical syndrome after traumatic brain injury.Methods:265patients with post-traumatic syndrome were selected.We carried out verification analysis according to the ICD-10code.Results:The error rate of medical record coding was 55.85%;compared with the correct rate of coding,the difference was statistically significant(P ＜0.05).The error rate of the encoding error was 35.14%.Conclusion:During the process of clinical case coding,we should avoid any factors that may cause coding errors,improve the accuracy of coding,and provide scientific guarantee for the coding of disease cases.
Key words Syndrome of post traumatic brain injury;Coding
error;Factor;Measures
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临床教训CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2018年第34卷第7期失衡会增加患者的长期微血管和大血管疾病风险，给患者本人、家庭和社会、国家带来巨大的影响和负担。

《中国2型糖尿病防治指南(基层版)》指出，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施，在降糖达标的同时，应实施综合治疗策略[5]。

本研究通过全-专团队开展综合管理1年后，两组患者糖尿病知识认识水平都有提高，患者对糖尿病基础知识有了明确了解，初步掌握了饮食、运动及药物治疗要求，了解了血糖、血压、血脂等的控制目标，防治并发症。

干预1年后，干预组与对照组糖尿病相关知识的正确率差异有统计学意义，干预组优于对照组。

干预组糖尿病患者FPG、2h PBG、HbA 1c 、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP、BMI 干预后较干预前有明显改善，差异有统计学意义。

干预组的FPG、2h PBG、HbA 1c 、TG、SBP、DBP 较对照组差异有统计学意义，TC、LDL-C、BMI 虽数值较低，但差异无统计学意义，HDL-C 较干预前稍有提高，差异无统计学意义。

该结果提示，通过全-专团队建设，可以强化家庭医生在慢性病管理中的角色定位，提高患者依从性，内分泌专家对家庭医生团队的指导、培训可以提升社区医护人员管理、诊治糖尿病的能力。

签约家庭医生服务，在社区建立2型糖尿病患者系统化、规范化、个性化、全程化的社区全科医生-综合医院专科医生的网格化服务网络和健康管理体系，实施社区2型糖尿病患者精细化管理，促进分级诊疗在慢性病防治领域的开展，提高糖尿病患者相关知识知晓率和自我健康管理水平，对于长期稳定血糖及延缓并发症发生有非常重要的意义[6]。

通过组建以家庭医生为主体的“全-专团队”，发挥家庭医生、社区护士、公共卫生人员、综合性医疗机构专科团队的作用。

科和全科的良好合作可以促进糖尿病患者的综合管理，有助于改善糖尿病患者血压、血糖、糖化血红蛋白、脂质代谢等代谢指标，起到减少并发症、改善预后、提高患者生活质量的作用[7，8]。

参考文献[1]Wang L,Gao P,Zhang M,et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J].JAMA,2017,317(24):2515-2523.[2]《中国糖尿病防控专家共识》专家组.中国糖尿病防控专家共识[J].中华预防医学杂志,2017,51(1):12.[3]贾伟平.推进新型分级诊疗模式全力服务中国糖尿病患者[J].中国糖尿病杂志,2015,
7(1):6-9.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):51-56.[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志,2013,8(I2):675-696.[6]闫安.糖尿病患者慢病管理效果评价[J].黑龙江医药,2014,11(2):412-4l3.[7]赵列宾,陈宇洪,董斌,等.基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式[J].中国内分泌代谢杂志,2012,28(4):286-289.[8]陈艳秋,孙建琴,孙皎,等.综合干预对2型糖尿病控制作用的研究[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(2):199-202.极强，其技术操作难度以及复杂性极高，在临床中诊断分类中的应用不可避免出现编码错误现象[6]。

编码错误往往为多因素共同作用结果。

本研究选取我院265例脑外伤后综合征患者出院病案进行编码审核。

结果显示，265例病案编码中存在148例病案编码错误，编码错误率高达55.85%。

病案编码错误因素中遗漏编码造成编码错误发生率最高(35.14%)。

临床病案管理中往往存在疏于管理、懈怠管理等问题，对于病案信息的完整性以及准确性审核力度差。

相关临床医师对于疾病的诊断不明确，诊断错误或诊断书写不清晰[7，8]。

在病案编码管理中应加强对于病案的整体审查，制定完善的病案管理制度，明确对于病案管理不合理的处罚措施，避免遗漏编码造成的编码错误现象。

脑外伤后综合征患者入院治疗时患者病情存在复杂性，相关临床诊断较多，编码员对于医疗知识掌握不熟练，导致编码时选取主要诊断错误。

针对这一现象，医院应加大对于编码员理论知识的培训，提升其专业性。

除此之外，疾病的临床诊断不完整以及医师疾病诊断书写不规范等也是造成病案编码错误的因素。

伴随计算机技术在医疗系统的广泛应用，病案多采用计算机录入、规范打印输出的方式，医师手写诊断越来越少，因医师诊断书写不清晰造成的编码错误现象日益减少。

但临床医师诊断中，如存在诊断不完整、不规范
情况，则直接性影响病案疾病编码的准确性。

参考文献[1]李庆,李敏,徐婷,等.国际疾病分类第十次修订在病案首页中的应用及准确性探讨[J].现代医药卫生,2014,12(15):2387-2388.[2]葛波涌,黄建松,刘郑和,等.118例脑外伤后综合征诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(10):68-69.[3]龙鸿川,阚奇伟,刘泗军,等.高压氧治疗脑外伤后综合征213例疗效观察[J].海南医学,2012,23(8):49-51.
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中的应用[J].临床合理用药杂志,2013,6(8):
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