急性粒细胞白血病病历

入院记录
姓名：工作单位：无
性别：女职业：农民
年龄：45岁入院日期：2010年04月26日09时09分
民族：汉族记录日期：2010年04月26日
籍贯：病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
家庭地址：
主诉：反复乏力、头晕5月余。

现病史：患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。

患者××1012/L, HGB 53g/L，PLT 5×××1012/L, HGB 46g/L，PLT 4××××1012/L，HGB 67g/L，PLT 59××××1012/L，HGB 68g/L，PLT 178×109/L；患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1型〕"收住。

自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史。

否认输血及血制品史。

否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无疫区居住史。

生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。

月经史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。

既往色暗红,量中等,无痛经。

婚育史：已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体安康，家庭关系和睦。

家族史：家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史。

体格检查
T℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，
患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。

口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。

颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。

心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。

双肾区无叩击痛。

四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,s sign (-)，Babins,ksign(- )。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：患者于2021年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1〕；2021年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-PR〕；2021年01月28日、2021年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕。

实验室检查及器械检查
本次入院检查结果待回报。

初步诊断：
急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕
2010年04月26日11时00分首次病程记录
患者女，45岁，汉族，农民，住址：
因"反复乏力、头晕5月余"就诊。

本科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕"收治入院。

患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C××1012/L,HGB53g/L，PLT5×××1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1〕；给予第一周期DA方案〔DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7〕静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-PR〕；第二周期DA方案〔DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7〕静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕；2010年02月08日×××1012/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕；给予MA方案〔MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7〕静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日×××1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1型〕"收住。

自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

入院体查：℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg
患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。

口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。

颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。

心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。

双肾区无叩击痛。

四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1〕；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-PR〕；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕。

实验室检查及器械检查：本次入院检查结果待回报。

初步诊断：
急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕
诊断依据:
1.患者，女，46岁，因"反复乏力、头晕5月余"就诊。

2.患者神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及。

2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1〕；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-PR〕；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕。

鉴别诊断:
1.急性白血病：其特征是幼稚的白血病细胞在骨髓或其他的造血组织异常增生,使正常白细胞生成减少,引起BL中的白细胞发生质和量的改变,同时浸润全身组织和器官,产生相应的临床表现，患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。

2.再生障碍性贫血：是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤，导致以全血细胞减少为特征的一种综合病征。

其中急性再障多以出血和感染发热为首发和主要病症，患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断。

3.骨髓增生异常综合征：此病也可表现为贫血、出血倾向，多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻衄等。

骨髓象：增生活泼或明显活泼，以红系明显，粒红比例倒置。

三系均可见病态造血，表现为：红细胞巨幼样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀；粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，核分叶过多或不分叶，出现Pelger-Huet样核异常，胞浆着色不均、颗粒减少、缺如或颗粒增多；巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞，畸形和巨大血小板。

患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。

诊疗方案:
1〕查血常规、尿常规、粪常规+潜血；
2〕查肝功、肾功、电解质；
3〕查心电图、胸片、腹部B超；
4〕复查骨髓细胞形态学检查。

1〕请主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。

2〕给予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；
3〕预防感染，对症、支持等治疗。

2010年04月26日11时30分患者病情评估及医患沟通记录患者，女，46岁，因"反复乏力、头晕5月余"就诊。

目前初步诊断：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕；拟进一步行血常规、尿常规、粪常规＋潜血；肝功、肾功、电解质；胸片、B超、心电图；骨髓细胞形态学等检查；给予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；预防感染，对症、支持等治疗；目前患者病情平稳，预后较差，如能按期承受化疗及坚持维持治疗那么能获得较长生存期，改善生活质量；现已将目前治疗方案及预后告知患者家属，患者家属同意我科治疗方案。

患者或家属签字：医师签字：
2010年04月26日16时30分骨髓穿刺记录
患者取左侧胸膝卧位，取右髂后上棘为穿刺点。

常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。

用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射状麻醉，将骨髓穿刺针的固定器固定在约2厘米处，用左手拇指和食指固定穿刺部位，当穿刺针接触骨质后，将穿刺针左右旋转，垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质，进针约1.5厘米时感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内。

拔出针芯，接上10毫升的枯燥注射器，用适当的力量抽吸骨髓液约0.1毫升，立即涂片6张，以备作形态学检查。

抽吸完毕后，出针，将纱布盖于针孔处，按压10分钟，无活动性出血后，再用胶布外固定。

术中术后患者无特殊不适。

最后取外周血涂片2张以备形态学检查。

嘱咐患者保持局部枯燥3天。

操吴庆住院医师。

2010年04月27日10时30分主治医师查房记录
患者精神尚可，乏力明显，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。

查体：患者神志清楚，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。

患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1〕；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-PR〕；2010年01月28日、2010年03月24日×××1012/L，HGB 108g/L，PLT 200×109/L；本次骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕；主治医师查房后指出，目前明确诊断：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-RL1〕；患者目前一般情况良好，给予第五周期给予MA 方案〔MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7〕静脉化疗，目前患者一般情况良好，化疗易出现骨髓抑制，给予复原谷光肝肽保肝，必要时输注红细胞改善贫血病症，血浆补充凝血因子及止血药预防出血，给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅，观察病情变化。

遵嘱执行。

2010年04月28日10时30分主任医师查房记录
患者精神好转，乏力缓解，无头疼、头晕，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。

查体：患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝功能：Tbil 6.9mmol/L，DBil 1.0mmol/L，ALT 45.1U/L，AST 31.8U/L，Alb /L；肾功：Cre 54.2umol/L，UA 321.7umol/L，CO2 28.1mmo l/L；主任医师查房后指出，同意患者目前诊断及治疗方案，米托蒽醌副作用主要为消化道反响，如恶心、呕吐，少数有腹泻，个别病人有发热;烦躁、呼吸困难、口腔炎等；心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素的病人。

本品引起的心脏毒性是可逆的，亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎，但发生率低。

患者化疗已产生骨髓抑制，给予水化及对症、支持治疗，积极预防化疗副作用，复查肝、肾功，血常规等，根据检查结果给予对症处理，遵嘱执行。

2010年04月29日10时30分
患者精神尚可，乏力明显缓解，无头疼、头晕，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好。

查体：患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，两肺叩
诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。

患者目前行MA方案化疗，今日可停用米托蒽醌，患者化疗期间，观察有无骨髓抑制，必要时给予粒细胞集落刺激因子升粒细胞，浓缩红细胞输注改善贫血病症，输注血浆预防出血等支持治疗，观察病情变化，复查血常规及肝肾功，继续按化疗方案继续治疗。

2010年05月02日10时30分主治医师查房记录
×××1012 /L，HGB 82g/L，PLT118×109/L；主治医师查房后指出：患者经化疗后，乏力明显，根据血常规检查回示，考虑出现骨髓抑制，给予头孢哌酮钠注射液联合左氧氟沙星积极预防感染，明日化疗完毕，复查血常规，肝、肾功，继续给予营养、支持治疗，定期给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，继续同前治疗。

遵嘱执行。

2010年05月03日17时30分腰椎穿刺术＋化疗药鞘注术记录嘱咐患者左侧胸膝卧位，背部与床面垂直。

以第3、4腰椎间隙为穿刺点，常规局部消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。

然后左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针与脊椎垂直的方向缓慢刺入，进针约5cm左右，感到阻力突然消失，将针芯缓慢拔出，可见清亮脑脊液流出。

滴数55滴/分。

收集脑脊液5ml后送检，随即将〔生理盐水3毫升＋地塞米松5毫克＋塞得萨50毫克＋甲氨蝶呤10毫克〕药物用按摩法缓慢推注。

注射完备，插入针芯，一起拔出穿刺针，局部按压10分钟，无活动性出血后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

术中及术后患者无特殊不适。

嘱咐患者去枕平卧6小时。

手术操吴庆住院医师。

2010年05月04日10时30分
×××1012/L，HGB 103g/L，PLT 165×109/L；脑脊液生化：Glu 2.8mmol/l;CL 111.8mmol/l;Pr 286mg/L；患者化疗完毕后，一般情况良好，无明显特殊不适，主动要求出院休息，经请示潘铭主任医师后，同意出院，嘱患者预防感染，定期复查，4周后来我科继续化疗，如有不适，随诊。

患者出院病情评估及小结
姓名：性别：女年龄：45岁
床号：17 住院号：91886
入院时间：2021年04月26日09时09分
出院时间：2021年05月04日08时00分住院天数：8天
入院时诊断：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕
××1012/L,HGB53g/L，PLT5×××1012/L,HGB46g/L，PLT4××××1012/L，HGB67g/L，PLT59××××1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好转出院。

目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1型〕"收住。

查体：自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

患者神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈
清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及。

×××1012/L，HGB 103g/L，PLT 165×109/L；患者病情好转出院。

治疗结果：好转
出院时诊断：急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR〕
出院医嘱：1.预防感染，4周后继续来我科化疗；
2.定期复查，如有不适，随诊。

复诊时间：2021年05月10日。