眩晕病历书写模板

眩晕病历书写模板
一、基本信息
1.姓名：_________
2.性别：_________
3.年龄：_________
4.联系电话：_________
5.地址：_________
二、主诉
眩晕的症状出现时间：；症状持续时间：；眩晕发作频率：；
眩晕发作时伴随症状：；既往有无类似眩晕发作史：_________。

三、病史摘要
1.既往史：患者是否存在高血压、糖尿病、心脏病等慢性
疾病，以及其它可能的眩晕相关病史。

2.个人史：是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯，以及其它
可能影响健康的因素。

3.家族史：是否有家族遗传性疾病，如偏头痛、眩晕症等。

四、体格检查
1.神经系统检查：包括脑神经、运动、感觉、反射等方面
的检查，以确定是否存在神经系统异常。

2.耳部检查：检查外耳道、鼓膜等部位，以确定是否存在
耳部疾病引起的眩晕。

3.其他相关检查：如血常规、心电图、脑电图等，以排除
其他可能的疾病。

五、诊断
根据患者症状、病史及体格检查结果，诊断为：_________。

六、治疗方案
1.药物治疗：根据病情需要，开具相应的药物进行治疗。

2.非药物治疗：如针灸、理疗等，可根据患者具体情况选
择合适的治疗方式。

3.注意事项：告知患者避免过度劳累、情绪激动等可能诱
发眩晕的因素，保持良好的生活习惯和心态。

七、随访记录
1.随访时间：_________。

2.随访内容：询问患者眩晕症状是否有所改善，是否出现
不良反应等。

3.随访结果：患者眩晕症状有所改善，但仍需继续治疗。

4.下一步治疗方案：根据患者病情和治疗效果，调整药物
治疗方案或非药物治疗方案。

同时告知患者继续保持良好的
生活习惯和心态，定期进行随访。

八、健康教育
5.饮食指导：建议患者在日常生活中保持低盐、低脂、低
糖的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，避免过度饮酒和吸烟。

6.运动指导：鼓励患者进行适量的运动，如散步、太极拳
等，以增强身体素质和免疫力。

但需避免剧烈运动和过度劳累。

7.心态调整：建议患者保持良好的心态，避免情绪波动和
紧张焦虑，有助于缓解眩晕症状。

8.定期随访：告知患者定期进行随访复查，以便及时了解
病情变化和调整治疗方案。

同时，医生也可对患者进行必要的指导和帮助。