踝关节骨折门诊病历书写范文

踝关节骨折门诊病历书写范文
# 踝关节骨折门诊病历。

一、初诊病历。

日期：[具体年月日]
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[例如快递员、教师等]
主诉：“大夫啊，我这脚啊，扭得可惨了，疼得要命。

”患者于[受伤时间，如昨天下午打球的时候]不慎扭伤右侧踝关节，当即感觉疼痛剧烈，不能正常站立及行走。

现病史：受伤时患者正在[描述受伤场景，如篮球场打球，为了抢一个篮板球，落地的时候没站稳]，右足呈内翻姿势着地。

受伤后踝关节迅速肿胀，自己试着活动了一下，疼得更厉害了，赶紧找了个冰袋冷敷了一会儿，但是还是肿得像个馒头似的。

今天早上起来一看，这脚又青又紫的，根本没法走路，就赶紧来医院了。

既往史：患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

小时候打过各种预防针，也没得过什么大病。

不过呢，患者说自己平时比较爱运动，之前也有过几次小的扭伤，但都没这次这么严重，像扭了脚脖子简单休息几天就又活蹦乱跳了。

体格检查：
患者步入诊室，右脚不敢着地，呈跛行状态。

右踝关节肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛剧烈，尤其在踝关节外侧及前侧。

轻轻触摸踝关节周围，能感觉到一些骨性突起好像位置不太对，但是由于肿胀严重，不太好确切判断。

踝关节活动受限，主动背伸（就是把脚往上勾）和跖屈（把脚往下踩）都只能做很小的幅度，而且每动一下患者就喊疼得受不了。

足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，脚趾能自主活动，感觉也没有明显减退。

辅助检查：
踝关节X线（正侧位）：显示右侧外踝骨质连续性中断，可见斜行骨折线，骨折端轻度移位。

距骨未见明显骨折征象。

初步诊断：右侧外踝骨折。

处理意见：
向患者解释病情，告知目前骨折的情况，就像房子的一块砖头裂了还歪了一点，得好好治疗。

给予右踝关节石膏托临时固定，固定的时候跟患者说：“这就像给你的脚穿上一个硬邦邦的保护壳，先不让它乱动了。

”
开了一些消肿止痛的药，比如布洛芬缓释胶囊，跟患者说：“这个药呢，就像给你脚里的小火苗降降温，能让你不那么疼，也能让肿消得快一点。

不过这药可不能乱吃，按照说明书来。

”
嘱咐患者把脚抬高，高于心脏水平，就像脚在山上，心脏在山下一样，这样能促进血液回流，减轻肿胀。

还叮嘱患者要多休息，这脚啊，得像坐月子似的好好养着。

建议患者尽快住院进行进一步的检查（如CT检查明确骨折的具体情况）和治疗，安排择期手术复位固定骨折端。

给患者预约了第二天的住院手续，并告知住院需要带的一些生活用品，像毛巾、牙刷之类的，还开玩笑说：“可别把自己住医院里给饿瘦了，带点好吃的也可以。

”
二、复诊病历（假设术后2周）
日期：[具体年月日]
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[例如快递员、教师等]
主诉：“大夫，我这脚做完手术感觉好多了，就是还有点不舒服。

”
现病史：患者于[手术日期]在腰麻下行右侧外踝骨折切开复位内固定术，手术过程顺利。

术后患者按照医嘱卧床休息，患肢抬高，口服药物辅助治疗。

目前伤口疼痛较前明显减轻，但仍感觉踝关节周围有轻微的胀痛，尤其是在活动的时候。

体格检查：
患者拄拐进入诊室，右下肢石膏托固定在位，外观清洁干燥。

拆除部分石膏查看伤口，伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝线在位。

踝关节轻度肿胀，较术后初期明显减轻。

按压骨折部位周围仍有轻度压痛。

踝关节在石膏保护下活动度极小，未进行过度活动检查。

足背动脉搏动正常，脚趾活动自如，感觉无异常。

辅助检查：暂未复查影像学检查。

诊断：右侧外踝骨折术后。

处理意见：
继续维持石膏托固定，告知患者石膏就像一个忠诚的卫士，还得再坚守岗位一段时间。

调整口服药物，减少止痛药物剂量，增加一些促进骨折愈合的药物，像接骨七厘片，跟患者解释说：“这个药就像是给你骨头长肉的小助手，能让你的骨头长得更快更好。

”
嘱咐患者在石膏固定期间要进行下肢肌肉的等长收缩训练，也就是腿不动，光让肌肉使劲儿，就像跟肌肉说‘兄弟，咱可不能偷懒，得保持活力’。

这样可以预防下肢肌肉萎缩。

告知患者术后3周左右来院复查X线，根据骨折愈合情况决定是否拆除石膏开始进行踝关节功能锻炼。

还叮嘱患者复查的时候不要太紧张，就像来见老朋友一样轻松就好。