工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
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工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
用人
单位
情况
用人单位：
联系部门：
联系人姓名：
联系电话：
单位地址：
被鉴定人情况
姓名：性别：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
致伤时间：
伤残部位：
临床诊断：
医疗名称：
诊断或住院病历号：
原停工留薪期：月（自年月日至年月日）
损伤部位恢复情况
用人单位意见
（盖章）
年月日
劳鉴会受理意见
签名：
年月日
此表一式二份，用人单位、劳鉴会各一份。