去甲肾上腺素两种换泵方式对感染性休克患者血压的影响

去甲肾上腺素两种换泵方式对感染性休克患者血压的影响刘金榜;周润奭;孙建华;庞成;李尊柱;郭海凌
【摘要】目的评价去甲肾上腺素两种换泵方式对感染性休克患者血压的影响。

方法选取60例使用去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者,同一患者均使用两种换泵方式分别换泵1次,其中30例第1次采用双泵双通路（双通路组）换泵法,第2次采用双泵单通路（单通路组）换泵法,另30例换泵顺序反之。

两种换泵方式各60例次。

结果单通路组换泵后血压波动最大幅度及血压波动时间显著低于双通路组（均P〈0.01）。

结论感染性休克患者应用去甲肾上腺素在换泵时采取双泵单通路换泵法对血压波动的影响较小。

【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2016(031)011
【总页数】3页(P54-56)
【关键词】感染性休克;去甲肾上腺素;注射泵;换泵
【作者】刘金榜;周润奭;孙建华;庞成;李尊柱;郭海凌
【作者单位】[1]中国医学科学院北京协和医院重症医学科,北京100730;[2]中国医学科学院北京协和医院病案科,北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南明确指出，去甲肾上腺素是脓毒性休克患者对早期液体复苏无反应的低血压时的首选血管升压药物，以维持平均动脉压
(MAP)≥65 mmHg，并推荐所有应用血管活性药物的患者在可能的情况下尽早放
置动脉导管进行有创血压监测[1]。

在使用注射泵连续中心静脉泵入血管活性药物
的过程中，由于注射器容量或配制药物时效的限制，需定期或不定期更换注射器及泵入管路。

而更换血管活性药物注射泵(Changeovers of Vasoactive Drug Infusion Pumps，CVIP)时，流速的中断、降低或瞬时的推注都会导致患者的血
流动力学波动[2]。

为了将对患者的血流动力学影响降至最低，我科护士在临床工
作中逐渐积累经验，先后研究出双泵双通路和双泵单通路两种换泵法。

本研究旨在比较两种换泵方式的优劣，为临床护理提供参考。

1.1 一般资料选取2015年1～11月我科收治的60例感染性休克患者。

纳入
标准：感染性休克诊断明确；使用有创动脉血压持续监测；中心静脉泵入去甲肾上腺素维持血压；血流动力学基本稳定；5 min内有创血压波动范围≤±10 mmHg。

60例患者中男28例、女32例，年龄18～87(60.98±16.10)岁。

入住ICU疾病：肺部感染13例，胰腺炎8例，肠梗阻6例，车祸伤5例，冠脉搭桥术后4例，
肠穿孔4例，胆囊炎4例，肝脓肿3例，子宫肉瘤2例，急性淋巴细胞白血病2例，粒细胞减少症2例，剖宫产术后2例，卵巢癌1例，股骨颈骨折1例，溃疡
性结肠炎1例，肾脓肿1例，阑尾炎1例。

本研究采用自身对照法，60例患者均使用两种换泵方式分别换泵1次，其中先入组的30例第1次采用双泵双通路(双
通路组)换泵法，第2次换泵时采用双泵单通路(单通路组)换泵法；后30例患者换泵方式顺序反之。

两种换泵方式各60例次。

1.2 方法
1.2.1 换泵方法①所用仪器及物品。

本研究采用B.Braun Perfusor Compact
注射泵、B.Braun一次性注射泵专用注射器(50 mL)及Fresenius Kabi一次性泵用输液管，去甲肾上腺素药品规格为2 mg/mL，配制浓度为0.5 mg/mL。

②药物配制。

使用50 mL注射泵专用注射器，将10支去甲肾上腺素(20 mg/10 mL)用5%
葡萄糖注射液30 mL稀释为0.5 mg/mL浓度，溶液总量为40 mL。

③遵医嘱静脉用药。

检查中心静脉输液通路连接正确后，去甲肾上腺素常规经注射器、泵管接中心静脉输液通路上的三通侧通路泵入，并利用大量输液将微量去甲肾上腺素及时带人体内，以减少管路死腔体积[3]。

双通路组使用2台注射泵、2个注射器及2根泵管，分别连接中心静脉输液通路上的2个串联三通的侧通路(双通路)，单通路组使用2台注射泵、2个注射器(更换前后)共用1根泵管，连接中心静脉输液通路上一个三通的侧通路(单通路)。

④换泵。

双通路组：将与新注射器及泵管连接的三通打开，开启新注射泵，调整泵速与原注射泵相同，运行新注射泵。

然后通过观察血压波动幅度，逐渐下调原注射泵速度直至停止，关闭与原注射器、泵管连接的三通及原注射泵。

单通路组：先将新配制好药物的注射器安装在新注射泵上，开启新注射泵，调整泵速与原注射泵相同，取下新注射器针头，使用快推键将药液推出乳头3～5滴时停止，运行新注射泵。

然后准备好消毒棉签，双手同时操作，在关闭输液通路三通后，迅速将与正在推进的原注射器连接的泵管取下，消毒后与新注射器乳头连接，打开三通，关闭原注射泵。

1.2.2 评价方法比较两组初始收缩压(使用去甲肾上腺素后患者血流动力学基本稳定时的收缩压)、血压波动最大幅度及血压波动时间。

每次换泵前5 min内观察患者血压波动范围，记录中间值为初始收缩压；采用秒表测量由开始换泵至血压波动幅度持续小于初始收缩压±5 mmHg超过5 min；观察记录血压波动最高值和最低值，计算血压波动最高值和最低值与初始收缩压的差值，选取差值绝对值较大者即为血压波动最大幅度。

1.2.3 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析，采用配对t检验，检验水准α=0.05。

两组血压波动相关指标比较，见表1。

去甲肾上腺素是短效药，半衰期1～2 min，进入人体后迅速被去甲肾上腺素能神
经元摄取或者进一步被肝脏代谢[4]，在临床常经由中心静脉高浓度低泵速泵入，需要高精密的注射泵来实现持续且恒定的流速，以保证血药浓度的稳定。

CVIP相关的血流动力学波动是重症医学科的常见问题之一，在CVIP期间如果不能维持泵入药物流速恒定，将会出现血流动力学变化，甚至出现心律失常等严重的并发症[5]。

另外，由于注射泵的启动延迟因素的存在[6]，使得血管活性药物的换泵方式更加受到医护人员的重视。

目前国内医院多种换泵方式并行，尚未统一质量控制标准，成为患者接受注射泵治疗过程中的安全隐患。

在本研究的两种换泵方式中，单通路组双泵单通路换泵法是通过瞬时中断的方式完成换泵，护士多在5～10 s完成换泵操作，对血压波动影响较小。

除了对血压波动的影响较小外，双泵单通路换泵法还减少了中心静脉输液通路上三通的数量及护士的人为操作时间，在一定程度上减少了导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率[7]，降低了患者住院花费；双通路组双泵双通路换泵法是通过药量叠加接力的方式完成换泵，护士需要更多的时间调节注射泵，且在叠加过程中，由于注射泵人工控制阶段以血压上浮为原注射泵减速减量标准，使双泵总泵速在原注射泵停止前均为增加且不恒定状态，在原注射泵停止后又瞬间减至初始泵速，这种较长时间的不恒定泵速导致了较大的血压波动幅度及较长的血压波动时间。

在临床护理过程中，我们除了关注换泵方式对血流动力学的影响外，还应在其他细节方面给予重视。

在应用注射泵泵入血管活性药物时，应提前30 min备好药物，在药物<2 mL时立即更换，避免走空报警后药物长时间中断对患者造成严重影响[8]；护士须熟练掌握仪器的使用方法，及时正确处理仪器报警；掌握泵入速度(mL/h)与剂量[μg/(kg·min)]之间的换算关系，采用同一质量数值，能迅速准确计算[4]；血管活性药物多经由中心静脉单独泵入，在与其他药物共用通路时应注意配伍禁忌；常规检查输注通路是否通畅完好，有无打折、堵塞、渗漏、连接松动、三通开关方向不正确以及注射泵运行状态是否正常；尽可能减少各种原因导致的瞬
时推注，导致短时间内高于常规剂量的血管活性药物进入人体，造成患者的血流动力学剧烈波动[9]；对新注射器进行正确排气并在更换注射器时确保三通关闭，预
防气泡进入泵管导致运行注射泵后出现一段时间的药物中断[10]；调整较高浓度的血管活性药物剂量(>0.5 mg/mL)时，以泵速0.1 mL/h为单位微量增减；使用有
蓄电功能的注射泵，避免停电或电源插头脱落时导致的注射泵关机；患者使用较大剂量的血管活性药物时应适当增加药物浓度，以减少换泵次数，避免因频繁换泵导致的血压波动；在患者出现不明原因的血压大幅波动或病情稳定使用较小剂量血管活性药物时应适当降低药物浓度，降低患者对血管活性药物及换泵的敏感程度；换用不同浓度的血管活性药物时必须更换泵管，并认真交班记录；将打印好的泵入药标签贴在注射器醒目位置，粘贴特殊颜色的彩条，注明药物浓度及配置时间日期；使用不同颜色的泵管，可将血管活性药物与其他药物加以区分；同时泵入多种血管活性药物时，应在泵管末端也粘贴标签并注明药物名称，以便迅速分区。

除以上因素外，若患者血压仍波动较大，应及时通知医生查找其他因素。

另外，Rakza等[11]研究建议，可使用具有自动换泵功能的注射泵系统来预防因泵速改变导致的血流动力学改变。

Monnet等[12]研究认为，选用硬质无弹性的泵管亦有助于减少瞬时推注的发生及血流动力学改变。

总之，双泵单通路换泵法是基于对注射泵启动延迟的认识而发展出的，在本研究对比中明显优于双泵双通路换泵法，但其不适用于部分泵槽较深或加有外盖的注射泵。

本研究样本较少，今后需要大样本研究以进一步证实。

此外，护士还应充分考虑到其他因素对血管活性药物泵入速度的影响，以减少对患者血流动力学的影响。

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