静脉导管滑脱根本原因分析结果报告

根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用
静脉导管滑脱事件分析报告
发生地点：病房
本案进行RCA之判定理由：
本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，
需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有
可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级
或4级，因此进行RCA分析。

一、事件描述
事件1：2013年9月6日22：30，护士巡视病房，患者输液通畅，
导管在位，固定良好，23：19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更
换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留
价值建议拔管。

与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项
事件2：患者，男性，69岁，初中文化水平，2014年3月14日，09：15行右臂贵要静脉PICC置管术，置入BD导管51cm，置管过程顺利，告知相关注意事项。

2014年3月15日，00：00，床边交班，右臂PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。

夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患
2014年3月15日06：00，巡视时，患者在上厕所。

06：05，患者及其家属告知，在卫生间上厕所时无意识将右手臂PICC导管拔出，观察导管完整，导管上连接着胶布，穿刺处纱布，贴膜在位。

局部无红肿渗出，
给予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。

事件3：患者，女，78岁，胃癌化疗后，于2014年3月31日晨6点30分家属拿着一根PICC导管到护士站，说在病房厕所发现的，护士赶
去查看具体情况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴
牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。

询问家属：患
者晨6点10分如厕时不慎拽出，患者当时睡意朦胧自己也不清楚导管被拽出。

2014年3月31日晨8点汇报值班医生，无特殊，嘱其按压穿刺点15分钟。

事件4：2014年4月9日，晚班时，患者因右颈内静脉导管处出汗较多，需要换药，导管长度为13cm,消毒结束后，准备贴HP贴膜时，拿贴膜间隙，病人脖子活动后导管脱出5cm，导管长度滑至8cm，回抽无回血，汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管
二、调查结果
（一）资料收集
1.人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属
2.护理用具：PICC保护袖套
3.记录：置管知情同意书、护理记录、PICC维护手册
4.地点：病区示教室
5.方法流程：PICC维护操作流程及作业标准、CVC维护操作流程及作
业标准、PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡视流程及作业标准、住院患者健康宣教指导流程及作业标准（二）、调查结果
动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。

5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。

二、近端原因
问题：静脉导管非计划性滑脱
1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。

2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。

3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装置牵拉。

4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布固定方式不妥
5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外
四、根本原因
1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册
2、缺少穿脱方便的衣服
五、需加强或改善的流程/系统
1、制作图文并茂的宣教资料
2、制作PICC置管患者专用病员服
3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状
态中的拔管
4、修订静脉导管固定规范
六、改善建议/行动方案
行动计划内容部门/执完成
行者日期
制作图文并茂的宣教资料1、调研PICC患者知识需求，制作
宣教手册、活页，放置在置管中心
便于患者置管后取阅
2、制作PICC宣教视频，在各病区
播放
专科护理
组/病区
制作PICC置管患者专用病员服选用透气棉质舒适面料，制作便于
患者和护士查看、输液以及更换的
病员服
病区
寻求新型导管保护护理用具与外院交流学习，引进新型导管保
护用具
静疗组
修订静脉导管固定规范研究导管固定最佳方法制订本院
导管固定图例，发放至各病区，督
促规范执行
静疗组
七、RCA小组成员
附件：（除了不良事件报告单，其他的PPT上都有）1、不良事件报告单
静疗组成员、病区护士长、病区护士、品管专员
2、时间序列表
3、特性要因图
4、宣教资料
5、PICC导管保护护理用具
6、静脉导管固定规范图例。