完全病历书写
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
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系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
完整病历书写范文
内科住院病史（实验练习版）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名：李明民族：汉族年龄：28 岁职业：教师性别：女婚姻：已婚籍贯：浙江家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍工作单位：仙桃市实验中学联系人：张莉联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍入院日期：2012年5月24号 11:00 记录日期：2012年5月24号 13:00病史述者：患者家属可靠度：认为可靠----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。
阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。
于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。
于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。
遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。
颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。
小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：|l。
疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。
大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
教你如何书写正规病历
现 病 史
必须与主诉相关、相符；能反映本
次疾病起始、演变、诊疗过程
要求重点突出、层次分明、概念明
确、运用术语准确
有鉴别诊断资料
既往史
过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动 力等 疾病史：重要的疾病史、传染病史、外 伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其 他病史 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治 疗结果 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而 确未发生的传染病名称记入并说明
生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等
从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放
射物质接触史
夫妻及家庭关系是否和睦
儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史
月经、婚姻及生育史
1）月经史
记录方式如下： 经期（天） 初潮年龄 --------------- 末次月经时间（或 月经周期（天） 闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。
简明扼要，一般不超过20个字
现病史
按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕 重 点并求得系统，内容包括： 发病情况 主要症状、体征的特点和演变情况； 伴随症状 发病以来的诊治情况 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 一般情况 与目前疾病直接有关的病史 尚需给予治疗的其他疾病情况
出院记录
由经治医师在患者出院后24小时内完成 接在出院当日病程记录后面书写（或使用印刷 的专页）
记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊 断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经 过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包 括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他 注意事项）、医师签名等
(完整)大病历书写模板
住院病历姓名：舒达光性别: 女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯: 上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2—2。
5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄,无明显纳强消瘦, 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-,尿白细胞—,尿蛋白质-，今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病（未分型)”收治入院。
刻下:口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调.既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术外伤史。
预防接种史不详.系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。
消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。
造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016年9月3日主诉：咽痛5小时。
现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断：急性会厌炎。
处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名：xxx姓名：朱某籍贯：XXX性别：男职业：自由年龄：22 住址：XXX2016年9月11日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx姓名：赵某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：35 住址：XXX2016年9月15日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
病历书写全套模板1
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
完整病历书写范文
皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网作者:孤澍点击:1194次入院记录医范文。
男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘入院记录医范文。
男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。
5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。
5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。
发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。
否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。
患足癣、甲癣5年余至今未愈。
生于上海市，未到过外地。
无烟酒啫好。
23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。
父母健在。
体格检查一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。
无桶状胸，无胸壁静脉曲张。
病例书写及示范病历
儿科病历的书写儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
②记录药物过敏史，③外伤手术史，④最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
完整病历书写模版
完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。
10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP：2009-5-1。
）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
病历书写
（4）个体差异，药物使用，某些临床 表现可被掩盖； （5）医师水平、技术检测手段条件限制。 因此，严密观察病情变化和疗效，及 时补充，修正。
[确立诊断的思路]
1、能否用一元论解释？一种疾病或两种疾 病以上并存； 2、几种可能时，应先考虑常见病、多发病、 可治性疾病； 3、器质性与功能性疾病难鉴别时，只有在 完全排除器质性疾病之后，才可作出功 能性疾病的诊断。
睡、 二便；
7. 有鉴别意义的阴性资料。
既往史：
1. 过去健康情况，曾患疾病；
2. 预防接种及传染病接触史；
3. 药物及其他过敏史；
4. 外伤手术史。
系统回顾：
呼吸系统：（咳、痰、咯血、胸痛、 哮喘史） 循环系统：（心悸、气促、紫绀、水肿、 高血压史） 消化系统：（腹痛、泻、呕血、黑便史） 血液系统：（皮下出血、鼻 、肝脾大 史）；
பைடு நூலகம் （2）会诊记录 发现患者有他科情况或疑难问题者。 （会诊申请单、集体会诊— 专页） （3）转科（转院）记录 记录主要病情、原因、注意事项、 签名。
（4）出院记录 包括一般情况，入、出院时间、诊断、 主要检查结果、治疗经过、出院时情况豚医 嘱等。 （5）死亡记录 与出院记录似，加转危原因、经过、 抢救措施、死亡原因、时间、最后诊断等。 （6）其他：交、接班、术前、术后、麻醉 记录等。
[病历书写要求]
1.严肃认真、内容真实、客观；不主观 臆测。 2.重点突出，层次分明、条理清楚。 3.术语正确，语言精练、通顺，文字规 范、标点正确。 4.项目齐全、全面，不错漏、不涂改。 5.格式规范、统一。 6.记录者及上级医师签全名 记录日期 年 月 日
入院记录（格式）
王××，男，38岁，湛江市人，干部，已婚， 因×××××……………于××年×月×日入院。 患者×××………（精练记现病史） 过去曾患×××………（包括个人史、 婚姻、家族史） 体检：T P R Bp……………… ××××…………（专科情况，图示） ××××…………（重要辅助检查结果） 初步诊断： 签名： 年 月 日
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
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[头部]形状 大小 压痛 肿块 [眼 ]眉毛 睫毛 眼睑 睑结膜 球 结膜 巩膜 角膜 瞳孔（形态 大小 对光及调节反应）眼球 视野 眼底（必 要时）
[耳]外形 听力 分泌物 乳突压痛 [鼻]外形 鼻中隔偏曲 鼻翼煽动 分泌 物 鼻旁窦压痛 [口腔]气味 唾液分泌 唇（色 疱疹 溃 疡） 粘膜 牙齿 齿龈 舌 咽 扁桃体 腮腺
有无遗传性疾病史及类似
体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg) [一般检查]：发育 营养 神智 体位 表情面容 步态 合作与否 [皮 肤]：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡。
[淋巴结]
部位 大小 数目 硬度
压痛 活动度 瘘管 瘢痕
[肛门与直肠] 肛门：脱肛 痔 瘘 直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧 张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便 应观察颜色，并注意指套上有无血迹。
[脊柱四肢] 畸形 压痛 强直与瘫痪 肌肉萎 缩 骨折 杵状指（趾） 静脉曲 张 关节情况
[神经系统] 反射：肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 腹壁及提睾反射 病理征： 克氏（kernig)征 布氏 （Brudginski)征及巴氏（Babinski)
[颈部]软硬度 血管 气管 甲状腺 [胸部]胸廓形态 肋间隙 胸壁静脉 胸壁压痛 乳房 皮下念发感
[肺] 望诊：呼吸运动 频率 节律 深度 触诊：呼吸运动度 语颤 摩擦感 叩诊：叩诊音分布 肺尖 肺下界及肺 下界移动度 听诊：呼吸音 罗音 语音 摩擦音
[心脏] 望诊：心前区隆起 心尖搏动 心脏搏动 触诊：心尖搏动 震颤 心包摩擦感 叩诊：左右界距胸骨中线的距离，是否有心 脏扩大 听诊：心率 心律 心音 附加音 杂音 （部位、 时期、 性质、 强 度、传导、与体 位及呼吸关系） 、心包摩擦音
医师签名（全名）年 月 日
2.脾：大小、 边缘、 质地、 压痛及表面 状态、 有无切迹。 3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质 地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛. 4.胆囊：可否触到墨菲氏征
叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音 界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈 听诊：肠鸣音、 震水音、 血管杂音
[生殖器] 男性：发育 畸形 炎症 溃疡 包皮 睾丸 附睾 精索 阴囊 阴毛分布 尿道分泌物 女性：妇科检查（男医师检查时必有女 护士在旁协助）
完全病历书写
是各项病历书写的基础； 2. 是训练系统收集病史及体查的重要方法； 3. 是培养临床医师归纳分析能力的基本功； 4. 完整住院病历的内容和格式书写，不能 任意删改。
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姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住址 （电话） 入院日期 记录日期（危重病人记录分钟） 病史叙述者 共11项
呼吸系统 循环系统 ห้องสมุดไป่ตู้化系统 泌尿系统
血液系统 代谢内分泌系统 神经系统 关节及运动系统等
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所到地方、 居留时间 生活习惯、 嗜好：烟、 酒（时间及 量） 有无毒物接触史及疫水接触史 个人职业 重大精神创伤史 冶游性病史
月经史 婚育史 家族史 疾病史
[腹部]
望诊：形态 呼吸运动 腹壁静脉曲张及其 血流方向 胃肠型及蠕动波 腹壁皮肤 触诊：腹壁紧张度 压痛 反跳痛 腹部肿 块(部位、时期、性质、强度、传导、与体位 及呼吸运动的关系 水波感 脏器触诊（包括 肝 胆 脾 肾 胆囊）并按要求记录肝脾大小。 1.肝：大小、 边缘、 质地、 表面情况、 压痛、 血管杂音。
[专科情况]：记录各专科特殊情况 [实验室检查及特殊检查] 记录入院前不久所做的检查（应写明 检查日期） 如在外院所做检查应写明医院名称
[摘要] 记录有关重要病史、 症状、 阳性 体征、 实验室检查等的结果，综 合概述，提示基本病情。（与入院记录 相似）
[初步诊断] 1. 包括病因、 病理形态、 病理生理及功 能诊断 2. 并发症和/或合并症列于主要疾病之后 3. 多个诊断，按主次排列。
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2.
定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及 其持续时间。 目的： （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性 （3）有无并发症
围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发 生、发展的变化经过和诊治情况. 起病：时间、形式、可能病因或诱因。 主要症状的系统描述:包括症状的部位、 性质、持续时间、 程度、诱因或加剧 及缓解因素以及伴随症状
3. 病情发展及演变：持续性或间歇性发 作，进行性加剧或逐渐好转 4. 诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治 疗情况。 5. 有意义的阴性病史 6. 一般情况：饮食 大、小便 睡眠 体 力或体重
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过去健康 所患疾病包括急、慢性传染病史 预防接种史 外伤、手术史 输血史 药物过敏史和长期用药史