围手术期血糖管理PPT
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、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子→高血糖 • 围手术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变→低
血糖、血糖波动
3
围手术期血糖异常的影响
04 影响远期预后
01 增加手术患者的 死亡率
03 延长住院时间 0033
02
增加感染、伤口 愈合延迟、心脑 血管事件等并发
症的发生率
4
围手术期血糖管理流程
由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者 总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。
6
三、麻醉计划
• 1、糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时 间。
• 2、与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖 升高的作用更显著；糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿 和血流动力学不稳定的风险更高。
16
（四）低血糖救治
• 围术期低血糖事件是一种严重的并发症，是围术期死亡的危险 因素之一，其危害超过高血糖，应当尽量避免出现血糖≤3.9 mmol/L。
• 一般情况下，血糖≤ 2.8mmol/L即可出现认知功能障碍，进行 性低血糖可导致脑损伤、癫痫发作和昏迷.
• 严重低血糖[≤2.2 mmol/L]即使时间很短也可能诱发心律失常 或其他心脏事件，长时间的严重低血糖甚至可造成脑死亡。
12
• （三）高血糖管理方案 • 1、大部分单纯饮食运动控制、口服降糖药或使用非胰岛素注
射剂血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日间手术 可能无需加用胰岛素。
• 2、皮下注射胰岛素
• ＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h ，避免药效叠加造成低血糖。日间手术使用速效胰岛素更安全。。
11
（二）围术期血糖控制目标 • 1、避免低血糖和严重的高血糖， 推荐围术期血糖控制在7.8～
10.0mmol/L。血糖＞10.0mmol/L应开始胰岛素治疗。 正常进食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤ 10.0mmol/L。 2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤8.4mmol/L。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿 病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在6.1～ 10.0mmol/L可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。 3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病 的患者，血糖目标上限也可适当放宽至12.0mmol/L，最高不 超过13.9mmol/L。
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
术后48h可重新开始二甲双胍治疗
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规
胰岛素注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛
下午手术的血糖管理流程（2）
术后（Post-operative）
• 术后每小时监测血糖 • 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案
• 术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患 者一般不早于术后48h
• 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗
23
胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局
抗动脉粥 样硬化
保护内皮 细胞功能
抗炎
降糖
抗血栓
维持细胞 代谢功能
24
总结
25
谢谢！
26
•
感
感 谢
谢
阅
阅
读
读
评估血糖控制情况 术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物
手术当天
• 暂停早晨所有OAD • 调整胰岛素用量 • 提前早餐，6am后开始禁食 • 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射
大手术（Major surgery）
小手术（Minor surgery）
需胰岛素治疗*
• 暂停早晨的胰岛素、OAD • 麻醉前予以GI治疗 • GI开始后暂停用胰岛素泵 • 术中每小时监测血糖水平
19
围手术期血糖管理流程
术后血糖管理
• 术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24h以上。 • 病情平稳：皮下注射胰岛素控制血糖。如果使用中长效胰岛素，应在停用静脉
胰岛素前2～3h注射，短效或速效胰岛素在停用静脉前1～2h注射，避免在夜间 加用。 • 基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 • 术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患者一般不 早于术后48h。促胰岛素分泌类药物应在进食完全正常后加用，可先从低剂量 开始，逐步调整到原有用量。如果患者有心衰、液体潴留或肝功能异常，不应 使用噻唑烷二酮类药物。
4.静脉输注胰岛素：
术中容量和血流动力学波动大的手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、 皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖。 一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵 速为0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h或更高。
7
术前评估与准备
四、原有降糖方案的术前调整
8
9
围手术期血糖管理
（一）血糖监测： • 1.测量方法：手指血糖和动/静脉血生化检验（含血气分析）
• 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动 力学稳定、代谢稳定的患者，但可能不准确。
• 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血 压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿 酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，使用动脉 血气检测更为准确。生理情况下，动脉血糖较毛细血糖高 0.3 mmol/L
17
低血糖诊治重在预防和及时发现。 低血糖高危患者： • 1型糖尿病 • 术前血糖波动大 • 频繁发作低血糖 • 体质衰弱 • 严重感染 • 肝肾功能不全者 • 及时停用易造成低血糖的促胰岛素分泌类口服降糖药，调整胰
岛素用量，围术期严密监测血糖，血糖控制目标避免过于严格 。
18
• 低血糖处理： 静脉输注胰岛素的患者血糖≤6.1mmol/L应停用胰岛素泵，加强 血糖监测。 一旦血糖≤3.9mmol/L立即开始升血糖处理。可进食的清醒患者 立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料、糖片） ，不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml。之后持续静滴5% 或10%葡萄糖维持血糖，每5～15min监测一次直至血糖 ≥5.6mmol/L。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作 为起始速度。
20
早上手术的血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况
空腹Fast from midnight
大手术（Major surgery）
需胰岛素治疗*
• 暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 • 麻醉前予GI治疗（before 10am） • 术中监测血糖水平
不需胰岛素治疗*
• 暂停所有的OAD • 术前及术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，需GI治疗 • 采用超过1种OAD，需GI治疗
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围手术期血糖管理
2020版专家共识
1
围手术期血糖异常
1、高血糖：
合并糖尿病的高血糖（占70%以上）； 应激性高血糖
2、低血糖 3、血糖波动
我国糖尿病患病率高达10.9%，外科手术患者中至少10%-20%合并糖尿病。
2
围手术期血糖异常的机制
• 手术、创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺
15
• 5.液体选择：
术中未用胰岛素时一般输入无糖液体 对术前禁食超过48h的糖尿病患者、低龄儿童患者、手术时间过长（＞3h）者、 加用胰岛素的术中患者，在血糖＜ 13.9mmol/L的前提下，输注含糖液体可以减 少酮体合成和酸中毒风险。
• 6.糖尿病危象的处理：
DKA和HHS可以造成严重脱水和低血钾，应当充分补液，短效胰岛素静脉输注 ，尽快将血糖控制在≤11.1mmol/L（DKA）或≤16.7mmol/L（HHS）（血糖下 降速度每小时3.9～6.1mmol/L，同时监测并维持水电解质酸碱平衡，内分泌科 会诊指导诊治。
素（GI）治疗
术后
• 每小时监测血糖 • 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 • 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案
*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 21 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者
下午手术的血糖管理流程（1）
术前（Pre-operative）
一、术前评估
1、筛查空腹或随机血糖 2、糖化血红蛋白：HbA1c可用于鉴别糖尿病和单 纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿 病。单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。 HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独 立危险因素。 3、行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解 其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平 均水平和波动范围、低血糖发作情况。评估有无 糖尿病并发症
10
2.监测频率：
正常饮食：监测空腹、三餐后和睡前血糖 禁食：每4~6h监测一次血糖 术中：每1～2h监测一次血糖 危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素：每0.5～1h监测一次 体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。血糖≤5.6 mmol/L或下降速度过快时，应增加监测频率。血糖≤3.9mmol/L时每5～15min 监测一次，直至血糖恢复至5.6 mmol/L以上。 病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h：在入院后和离院前分别检测一次血 糖。
13
表3. 皮下注射胰岛素用量（U）的校正
根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。 胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。 胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相
当于每日＞20mg 强的松。
14
3.皮下胰岛素泵：
使用皮下胰岛素泵CSII的糖尿病患者，如术中患者清醒，或者术中医护人员具备 管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。 皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等 干扰。
不需胰岛素治疗*
• 暂停当日OAD • 手术期间每小时监测血糖
• 血糖>10mmol/L，予GI治疗
• 可按基础率继续采用胰岛素泵治疗 • 术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 22 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者
5
术前评估与准备
二、手术时机 1.糖尿病高血糖危象——酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征 （HHS）：应该推迟非急诊手术，积极治疗DKA和HHS。急诊手术患者
如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手 术，并充分向患者告知风险。
2.非急诊手术、糖化血红蛋白>8.5%、空腹或随机血糖》13.9mmol/L:
血糖、血糖波动
3
围手术期血糖异常的影响
04 影响远期预后
01 增加手术患者的 死亡率
03 延长住院时间 0033
02
增加感染、伤口 愈合延迟、心脑 血管事件等并发
症的发生率
4
围手术期血糖管理流程
由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者 总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。
6
三、麻醉计划
• 1、糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时 间。
• 2、与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖 升高的作用更显著；糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿 和血流动力学不稳定的风险更高。
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（四）低血糖救治
• 围术期低血糖事件是一种严重的并发症，是围术期死亡的危险 因素之一，其危害超过高血糖，应当尽量避免出现血糖≤3.9 mmol/L。
• 一般情况下，血糖≤ 2.8mmol/L即可出现认知功能障碍，进行 性低血糖可导致脑损伤、癫痫发作和昏迷.
• 严重低血糖[≤2.2 mmol/L]即使时间很短也可能诱发心律失常 或其他心脏事件，长时间的严重低血糖甚至可造成脑死亡。
12
• （三）高血糖管理方案 • 1、大部分单纯饮食运动控制、口服降糖药或使用非胰岛素注
射剂血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日间手术 可能无需加用胰岛素。
• 2、皮下注射胰岛素
• ＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h ，避免药效叠加造成低血糖。日间手术使用速效胰岛素更安全。。
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（二）围术期血糖控制目标 • 1、避免低血糖和严重的高血糖， 推荐围术期血糖控制在7.8～
10.0mmol/L。血糖＞10.0mmol/L应开始胰岛素治疗。 正常进食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤ 10.0mmol/L。 2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤8.4mmol/L。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿 病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在6.1～ 10.0mmol/L可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。 3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病 的患者，血糖目标上限也可适当放宽至12.0mmol/L，最高不 超过13.9mmol/L。
术后
• 每小时监测血糖 • 持续GI注射至少24h • 患者正常进食后可重新开始常规治疗 • 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，
术后48h可重新开始二甲双胍治疗
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规
胰岛素注射后进食） • 每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛
下午手术的血糖管理流程（2）
术后（Post-operative）
• 术后每小时监测血糖 • 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案
• 术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患 者一般不早于术后48h
• 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗
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胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局
抗动脉粥 样硬化
保护内皮 细胞功能
抗炎
降糖
抗血栓
维持细胞 代谢功能
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总结
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谢谢！
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评估血糖控制情况 术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物
手术当天
• 暂停早晨所有OAD • 调整胰岛素用量 • 提前早餐，6am后开始禁食 • 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射
大手术（Major surgery）
小手术（Minor surgery）
需胰岛素治疗*
• 暂停早晨的胰岛素、OAD • 麻醉前予以GI治疗 • GI开始后暂停用胰岛素泵 • 术中每小时监测血糖水平
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围手术期血糖管理流程
术后血糖管理
• 术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24h以上。 • 病情平稳：皮下注射胰岛素控制血糖。如果使用中长效胰岛素，应在停用静脉
胰岛素前2～3h注射，短效或速效胰岛素在停用静脉前1～2h注射，避免在夜间 加用。 • 基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 • 术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患者一般不 早于术后48h。促胰岛素分泌类药物应在进食完全正常后加用，可先从低剂量 开始，逐步调整到原有用量。如果患者有心衰、液体潴留或肝功能异常，不应 使用噻唑烷二酮类药物。
4.静脉输注胰岛素：
术中容量和血流动力学波动大的手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、 皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖。 一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵 速为0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h或更高。
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术前评估与准备
四、原有降糖方案的术前调整
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围手术期血糖管理
（一）血糖监测： • 1.测量方法：手指血糖和动/静脉血生化检验（含血气分析）
• 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动 力学稳定、代谢稳定的患者，但可能不准确。
• 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血 压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿 酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，使用动脉 血气检测更为准确。生理情况下，动脉血糖较毛细血糖高 0.3 mmol/L
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低血糖诊治重在预防和及时发现。 低血糖高危患者： • 1型糖尿病 • 术前血糖波动大 • 频繁发作低血糖 • 体质衰弱 • 严重感染 • 肝肾功能不全者 • 及时停用易造成低血糖的促胰岛素分泌类口服降糖药，调整胰
岛素用量，围术期严密监测血糖，血糖控制目标避免过于严格 。
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• 低血糖处理： 静脉输注胰岛素的患者血糖≤6.1mmol/L应停用胰岛素泵，加强 血糖监测。 一旦血糖≤3.9mmol/L立即开始升血糖处理。可进食的清醒患者 立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料、糖片） ，不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml。之后持续静滴5% 或10%葡萄糖维持血糖，每5～15min监测一次直至血糖 ≥5.6mmol/L。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作 为起始速度。
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早上手术的血糖管理流程
术前 Pre-operative
评估血糖控制情况
空腹Fast from midnight
大手术（Major surgery）
需胰岛素治疗*
• 暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 • 麻醉前予GI治疗（before 10am） • 术中监测血糖水平
不需胰岛素治疗*
• 暂停所有的OAD • 术前及术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，需GI治疗 • 采用超过1种OAD，需GI治疗
2023最新整理收集 do something
围手术期血糖管理
2020版专家共识
1
围手术期血糖异常
1、高血糖：
合并糖尿病的高血糖（占70%以上）； 应激性高血糖
2、低血糖 3、血糖波动
我国糖尿病患病率高达10.9%，外科手术患者中至少10%-20%合并糖尿病。
2
围手术期血糖异常的机制
• 手术、创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺
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• 5.液体选择：
术中未用胰岛素时一般输入无糖液体 对术前禁食超过48h的糖尿病患者、低龄儿童患者、手术时间过长（＞3h）者、 加用胰岛素的术中患者，在血糖＜ 13.9mmol/L的前提下，输注含糖液体可以减 少酮体合成和酸中毒风险。
• 6.糖尿病危象的处理：
DKA和HHS可以造成严重脱水和低血钾，应当充分补液，短效胰岛素静脉输注 ，尽快将血糖控制在≤11.1mmol/L（DKA）或≤16.7mmol/L（HHS）（血糖下 降速度每小时3.9～6.1mmol/L，同时监测并维持水电解质酸碱平衡，内分泌科 会诊指导诊治。
素（GI）治疗
术后
• 每小时监测血糖 • 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 • 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案
*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 21 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者
下午手术的血糖管理流程（1）
术前（Pre-operative）
一、术前评估
1、筛查空腹或随机血糖 2、糖化血红蛋白：HbA1c可用于鉴别糖尿病和单 纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿 病。单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。 HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独 立危险因素。 3、行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解 其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平 均水平和波动范围、低血糖发作情况。评估有无 糖尿病并发症
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2.监测频率：
正常饮食：监测空腹、三餐后和睡前血糖 禁食：每4~6h监测一次血糖 术中：每1～2h监测一次血糖 危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素：每0.5～1h监测一次 体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。血糖≤5.6 mmol/L或下降速度过快时，应增加监测频率。血糖≤3.9mmol/L时每5～15min 监测一次，直至血糖恢复至5.6 mmol/L以上。 病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h：在入院后和离院前分别检测一次血 糖。
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表3. 皮下注射胰岛素用量（U）的校正
根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。 胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。 胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相
当于每日＞20mg 强的松。
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3.皮下胰岛素泵：
使用皮下胰岛素泵CSII的糖尿病患者，如术中患者清醒，或者术中医护人员具备 管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。 皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等 干扰。
不需胰岛素治疗*
• 暂停当日OAD • 手术期间每小时监测血糖
• 血糖>10mmol/L，予GI治疗
• 可按基础率继续采用胰岛素泵治疗 • 术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，予GI治疗
*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 22 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者
5
术前评估与准备
二、手术时机 1.糖尿病高血糖危象——酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征 （HHS）：应该推迟非急诊手术，积极治疗DKA和HHS。急诊手术患者
如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手 术，并充分向患者告知风险。
2.非急诊手术、糖化血红蛋白>8.5%、空腹或随机血糖》13.9mmol/L: