《房间隔穿刺术》
房间隔穿刺术
房间隔穿刺基本步骤－6
确认穿间隔成功方法
造影剂喷射 术者手感：落空
房间隔穿刺基本步骤－7
沿导引钢丝推送导管
后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引 导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内，之 后退出内鞘及导引钢丝
房间隔穿刺困难
左心房内径过小 左心房内径显著增大 主动脉根部显著扩张 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常 冠状静脉窦口显著扩张 卵圆窝处组织增厚,质地变韧 心脏转位、胸廓/脊柱畸形或静脉入路问题等
房间隔穿刺基本步骤－4
A 后前位示房间隔穿刺点高度 与冠状静脉窦电极1-2位置平齐 图A示右股静脉途径置入CS电极， 图B示颈内静脉途径置入CS电极
房间隔穿刺基本步骤－4
RAO 45°示房间隔穿刺点位于心影后缘
前
与冠状静脉窦电极远端连线的中点，穿
刺针（鞘管）远段弧形消失，呈一直线
后
状
图A示右股静脉途径置入CS电极，
图B示颈内静脉途径置入CS电极
ห้องสมุดไป่ตู้
房间隔穿刺基本步骤－5
穿刺针微调
先不出针，用 内鞘顶住房间 隔，之后出针
穿刺针方向稍 向前（逆钟向）
针尖进入左心房后逆钟向旋转导管的解剖基础 A． 房间隔平面的左心房断面解剖，可见房间隔与左心房后壁之间为一相 对狭长的区域；B. 当房间隔穿刺装置顶紧卵圆窝时，房间隔呈伞状，使 得房间隔与左心房后壁之间的狭长区域更趋缩小，此时继续前送导管易于 刺破左心房后壁；C. 通过适度逆钟向旋转针尖（指向3~4点钟）使之更偏 左前时，则前进空间会增大 。
房间隔解剖特征
房间隔右心面
房间隔左心面
主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线
房间隔解剖特征
房间隔穿刺
其技术已经与近年的房间隔穿刺术类似， 特别是经 Brokenbrough 改良的房间隔穿刺 针沿用至今，因此目前的房间隔穿刺针又被称为 Brokenbrough 针
Ross 对房间隔穿刺部位选择的经典描述－1966 年 1966 年，Ross 在其实验室 1300 例房间隔穿刺术的基础上，总结出后前位透视 下选择房间隔穿刺部位的经验 Ross 强调通过在右心房内的导管操作和利用患者自身的解剖标志，如脊柱、左 心房影、左主支气管等协助选择房间隔穿刺点
目
录
第 1章
房间隔的解剖
第 2章
房间隔穿刺术的历史沿革
第 3章
房间隔穿刺术的指征与术前准备
第 4章
右前斜位 45透视指导房间隔穿刺的基础操作
第5章
房间隔穿刺术的复杂情况与对策
第6章
房间隔穿刺术的并发症及其预防
1
第 1章
房间隔的胚胎发育 房间隔的大体解剖 卵圆窝的局部解剖 房间隔的影像解剖
房间隔的解剖
房间隔的胚胎发育 胚胎期第一月末，从原始心房壁的背部上方，沿中线生长出原始房间隔（简称原 发隔,或第一房间隔） ，呈马蹄形，向心内膜垫方向生长。它的前、后部分别与心 内膜垫相互连接，在马蹄形的中央部分仍留有一个新月形的心房间孔，称为原发 孔，右心房血液由此孔进入左心房。当原发隔中央部分向心内膜垫方向生长，并 与之相互连接，原发孔即将闭合时，原发隔上部组织自行吸收行成第二个心房间 孔，即继发孔，以保持左右心房间的血流交通。同时在其右侧心房壁上生长出第 二房间隔，即继发隔，亦呈马蹄形。继发隔生长过程中，中部出现的卵圆形缺口 为卵圆孔。卵圆孔右侧被原发隔组织衬盖，形成的浅窝称为卵圆窝 此时左、右心房被有着继发孔的原发隔和有着卵圆窝的继发隔所分隔，继发孔和 卵圆窝并不在一个平面上，因此原发隔和继发隔就象一对瓣膜。胚胎期来自右心 房的血液经卵圆窝直接冲击原发隔， 再经继发孔进入左心房， 不能返流； 出生后， 左心房压因肺循环的建立而增加，使两个隔膜紧贴在一起，并融合。左右心房间 的血流通道被关闭
左侧隐匿性旁道房间隔穿刺消融引起一过性右冠状动脉空气栓塞1例
360I Y龃GX，J曲i^，GuoD，et a1．Ph且匏2确叮I t r y衄at r i B雷盯t o i l I i6a协Ⅵ删cl Il盯硒r i l l以∞duri ng ear l y岫她m，D c丑I di al i∞h哪i l．Ci豫1-l al i棚，2004。
110：l∞62硒t I l pl m m S，Su瑚h S，Ch蚰d瑚ht I kh盯M．et a1．0ccⅢ髓姐cc0f”J W唧”i l I12l∞d E C G∞8m B r k er0f删钯i8chel I l i a孤d t如r∞U u．1盯ba8i8．P丑∞。
20c r7。
30：8173贺军，张艳红．急性心肌梗死后J波与严重室性心律失常的关系．临床医学。
2000，20(4)：9(收稿：2010JD7-28)左侧隐匿性旁道房间隔穿刺消融引起一过性右冠状动脉空气栓塞l例邱林林1刘学庆1郜黎伟1赵剑峰1陈明龙2【中图分类号】R540．41【文献标识码】A【文章编号】1008J时40(2010)19旬5拐60旬l患者女性，45岁。
因阵发性心悸2年，加重1月人院。
发作时心电图示阵发性室上性心动过速。
多次给予三磷酸腺苷、普罗帕酮等药物可以复律。
入院后查超声心动图、心电图、x胸片、三大常规、肝肾功能、血生化、电解质等均正常。
行心脏腔内心电生理检查和射频消融术。
术中诱发出室上性心动过速。
心动过速时腔内电图示逆A在c sl，2最早，诊断为房室折返性心动过速(左侧隐匿性旁道)。
逐穿股动脉，将大头电极放置于二尖瓣环心室侧进行消融，在C Sl，2远端、近端均找不到满意的靶图，考虑在更远位置。
动脉途径难以达到，遂行房间隔穿刺。
送入斯瓦氏鞘，在将大头电极送入左心房时，患者突然觉胸痛、胸闷，难以忍受，烦躁。
心电监护示窦性心动过缓，心率在30—40次／分。
心电图示Ⅱ、Ⅲ、“F导联s T段明显上抬，呈弓背向上抬高，随后出现三度房室传导阻滞、交接性逸搏。
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺技术房间隔穿刺术已成为电⽣理及结构性⼼脏病医⽣必须掌握的技术之⼀。
穿刺前需了解房间隔穿刺的适应症和禁忌症，完善术前各项检查，了解卵圆窝及毗邻解剖。
下⾯详细叙述房间隔穿刺技术要点及各种困难房间隔穿刺技术难点。
⼀．房间隔穿刺过程经右侧股静脉后前位透视下送导丝⾄上腔静脉（Tip1，避免导丝误⼊右⼼⽿），按压股静脉穿刺⼊股静脉处，撤出股静脉穿刺鞘，固定导丝并沿导丝送扩张鞘及外鞘（Tip2，保证扩张鞘及外鞘同轴）⾄上腔静脉，调整⾄5点钟⽅向，撤出导丝，⽴即排⽓（Tip3，可⽤10ml注射器负压抽吸并保留），经扩张鞘送穿刺针⾄扩张鞘管顶端0.5cm处，穿刺针距外鞘约2cm处（Tip4，绝不可伸出鞘管的顶端，避免穿刺针损伤上腔静脉及右⼼房），推注少量造影剂显⽰穿刺针在扩张鞘管内位置。
撤出撤出针芯，针尾连接含有造影剂的10ml注射器，顺时针转动穿刺针套管及穿刺针，使针尖指向5点⽅向（Tip5，穿刺针距离扩张鞘5cm左右时，即穿刺针在通过穿刺鞘⾃⾝弯度之前，需缓慢调整⾄5点⽅向，使穿刺针与扩张鞘同轴，避免穿刺针与扩张鞘不同轴引起鞘管滑动⽽划伤或者划破上腔静脉），使弯曲的尖端朝向上腔静脉左后侧缘，针尾指⽰柄指向4-6点⽅向（Tip6，左房重度扩⼤者指向6点钟，正常者指向4-5点钟⽅向），匀速下拉，同时密切注视穿刺针套管尖端的“弹滑动作”（跳跃征）。
三次跳跃征分别为上腔静脉滑⼊右⼼房，滑过主动脉隆凸和滑⼊卵圆窝。
第⼀次跳跃可见穿刺针曲度增⼤，舒张⾃如，第⼆次跳跃⽐较细⼩，需要仔细观察，第三次跳跃最为明显，即滑⼊卵圆窝。
穿刺点常位于第3次跳跃下⽅0.5-1.0cm 处(Tip7，相当于冠状窦电极或者右房底部上⼀锥体⾼度）。
此时转体位为RAO45度（Tip8，维持穿刺针与房间隔呈垂直切⾯，穿刺针头端呈⼀直线即说明穿刺针与房间隔垂直）。
当接近解剖穿刺点附近时，可⼩幅度左右旋转穿刺针及套管，顶住卵圆窝，确认穿刺位置和⽅向都合适时，左⼿固定穿刺针套管轻轻推送扩张鞘与外鞘2mm（Tip9，左⼿需固定好，关键步骤），使穿刺针顶住卵圆窝，随着⼼脏收缩及舒张伴随房间隔⾃⾝运动，多数在3-5个⼼动周期后，穿刺针即可突破卵圆窝（Tip10，多数房间隔穿刺，房间隔随⼼动周期左右运动，可使穿刺针突破卵圆窝，不需额外⽤⼒）。
二尖瓣狭窄球囊扩张术房间隔穿刺体会
肝 癌 介 入 治 疗 的 护 理
烟 台市烟 台 山医院 （６ ０ １ ２ ４ ０ ）韩 卫 萍 范本 杰
对 于肿瘤外科 的介＾治疗实际就是脉管 学与影像 学结合 经动脉 内注＾化疔药物 ，直接对肿瘤 进行杀伤一局部应用太 ］量化疗药 ，再利用碘油桂塞肿 瘤的供血途径 ．致使肿瘤萎 ＝ ｝ Ｉ 『 缩 或坏死吸收 ，从而达到治疗癌症 的 月的。介入治疗除需我 们具备常规 的手术准备 ，化疗知识 ，最窝出 的还是病人的心 理 护理 及各种 并发症的观察与处理 ，现总结护理过程 如下 ：
度差别 ．这样 虽然 密度 分辨 力能达 到 ５ Ｕ．但观察 范 围 Ｈ
六 ，七 卜 年代 的产 品 ，甚至 有 的 Ｘ线窗 口没 有 滤过板 ．产 生的散射线量过大 ，最好加大荧光 屏酮周屏蔽 防护装 置 ．可 采 用铁板和铅像皮挂帘相结合 形式 ＝ （ 收稿 ：２ ０ —０ 一ｏ ） ０ １ ８ ６
仅限于 Ｃ Ｔ值 一２ Ｈ 到 ６ Ｈ 的组织 ．ＣＩ值高于 ６ Ｈ 和 ０Ｕ ０Ｕ ＂ ０Ｉ Ｔ 低 于 一２ Ｆ 的组织 在图像 王都很难 区分 。在急性 硬膜 下血 ０Ｉ Ｕ ＝
肿 的 Ｃ 图像 中，假 设窗 宽 为 ８ Ｈ Ｔ ０ Ｕ，窗位 为 ２ Ｈ ０ Ｕ．亮度 上限则为 ６ Ｈ ０ Ｕ．而此时 ｍ肿 的 Ｃ Ｔ值 在 ９ＨＵ 左右 已超 ０
的范围又 能显示 正常 与病 变组织间的最小密度差别 ．一般 定 在 １０ Ｕ左 右。对 于 骨骼 系统 的疾 病其 密 度变 化范 围大 ， ６Ｈ 故窗宽要宽 ，一般在 ２０ Ｈ ０ ０ Ｕ左 右。脑 组织 的病变与 正常 大 啮大 多 仅 差 几 个 或 十 几 个 ｃｒ值 ，所 以 窗 宽 要 窄 ，多 在 １０ ０ ＨＵ左右。当然 有时 还要根据 特 殊病 变需 要 ．适 当地 罚
房间隔穿刺
房
房间隔穿刺特殊情况（10）
单次穿刺进双鞘管方法
通过普通蓝把消 融导管或可控弯电极 从穿刺孔中进入左房 再引导Swartz鞘管进 入。
房间隔穿刺特殊情况（11）
间隔瘤
Krasuski et al. Rev Cardiovasc Med. 2005
左房过小
针尖已进入 左心房后避免继 续前送扩张管及 外鞘管时左房后 壁穿孔，通常需 要轻轻逆钟向旋 转导管使针尖偏 向左房左前方。
房间隔穿刺特殊情况（2）
卵圆孔未闭
未闭卵圆孔位于房间隔 前上方，导管经此孔进 入左房后可能操作困难
如果未发觉已进入左 房，很可能会将顶住左 房后壁误认为房间隔 ——心包填塞！
CS电极低点=LA下缘
房间隔穿刺过程
房间隔穿刺基本步骤－1
后前位透视下将穿 刺鞘管沿指引钢丝 送至上腔静脉
房间隔穿刺基本步骤－2
2cm左右
将穿刺针送至距 穿刺导管顶端开 口1cm处，从患者 足侧向头侧看， 针尖指向12点钟。
房间隔穿刺基本步骤－3
从上腔静脉向 下回撤导管， 同时顺钟向旋 转使之指向左 后方（4点）。
确定穿入左房技术
压力 超声 造影剂指示
方法＝影像学＋确定穿入左心房 RAO 45º为主 +造影剂指示
房间隔解剖特征
47±8 45±8
房 平间 均隔 夹平 角面
与 矢 状 面
房 平间 均隔 夹平 角面
与 冠 状 面
厚度约3～4 mm，其前缘对向升主动脉中央， 后缘与房间沟一致
房间隔解剖特征
中央仅厚约 1mm左右
导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺一、概述正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。
虽然可以逆行通过主动脉瓣与二尖瓣得两个转弯进入左心房,但导管操作上很麻烦、穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能与简化。
1959年,Ｒoss 与Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术得临床应用。
此后Brｏckｅnbroｕgｈ与Mｕlliｎs等在此基础上对穿刺针与鞘管以及穿刺技术加以改良。
早年得房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄得患者进行左心导管检查。
近2０年,随着心血管病介入治疗得开展,特别就是经皮二尖瓣成形术与射频消融术,尤其就是房颤射频消融术得蓬勃发展,房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。
该技术已成为电生理医生必须掌握得技术之一。
二、相关解剖内容房间隔位于右心房与左心房之间,在右心房后部偏左,与额面与矢状面均呈约４5o夹角(图13－1)。
房间隔呈长方形,厚约2mｍ,高约为宽得２倍,中下1/3处为卵圆窝,卵圆窝直径为2cm,边缘隆起,前缘与上缘明显,中心窝底部很薄,厚约lmm,此位置就是房间隔穿刺进入左心房得理想部位。
卵圆窝为胚胎时期卵圆孔得所在,约２0—30％正常得心脏,在出生后虽在生理上闭合,但仍在窝底部上方残留已潜在性得解剖通道,正常情况下无血液分流现象,在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一,其右侧面凹成窝状,左侧面则轻度凸出于左心房腔内。
卵圆窝前上方与膜性室间隔间得膨隆区域,为主动脉隆凸,其左侧比邻主动脉根部得主动脉窦。
卵圆窝得前下方为冠状窦与三尖瓣环隔侧,后缘为右心房后侧游离壁(图13－2)。
二尖瓣病变时,左心房增大,特别就是向下、向后与向右扩大,房间隔也随之移位,卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房、这时,卵圆窝从正常在房间隔得中下部向下移位,在严重病变时,卵圆窝上缘移至下１／３,同时随着左房压得升高,房间隔也可膨出,使其与主动脉根部得交界更为向前,与右心房交界更为向后,形成沟状,这样干扰导管在右心房内得转动,并使导管更难接近卵圆窝、这时在正位影像下不易判断穿刺方向,需要加用其她方法协助确定穿刺方向。
房间隔穿刺术
13.5F 外径
货号： 408304 61cm Length 408306 71cm Length
产品卖点
头端不透X线设计 —— 易于在透视下定位 头端2个0.043英寸侧孔 —— 防止气穴现象 超软头端设计 —— 防止穿孔 末端Ultimum止血阀 —— 增强导管通过性，防止渗血和 气体进入 专利的鞘身编织技术 —— 提高扭矩，增强鞘管的操纵性 和稳定性
误穿入主动脉 误穿入心包腔
22
1
2
3
4
23
BRK™ 系列房间隔穿刺针
24
SL与SR扩张器对比
Larger I.D. Smaller I.D. 0.038” Lumen at Tip
SR Series / Prefacat Tip
SL Series Dilator Tip BRK Needle Tip
SL0
TM
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SwartzTM 导引鞘
– 十种不同导引鞘，两
个不同内径 （8F & 8.5F）
29
SwartzTM 导引鞘
产品卖点：
多种弯型，高强度管身 —— 帮助导管到达任何所需要的解剖部位，并且能提供良好支撑 力和组织贴靠 环状设计止血阀 —— 导管更易进入，防止渗血 不透X射线头端 —— 能在X光指引下清晰定位头端 末端三个侧孔 —— 防止产生气穴现象
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Fast-Cath™导引鞘
分类
Swartz™ SR & SL (Transseptal) Series Swartz™ SRR & SLR (Transseptal) SAFL™ SEPT™ CSTA™ RAMP™ RAMP-1TM
卫生部心脏介入培训学习辅导手册综合
卫生部心血管疾病介入诊疗医师培训项目《冠脉介入治疗基础培训教程》学习辅导手册1．2导管室人员1.请描述导管室的人员的配置以及分工2. 请描述导管室的工作流程3.每台手术的基本要求有哪些？需要的设备有哪些？消毒、隔离等如何操作？4.手术包如何准备？5. 急诊患者的救治流程1．3导管室1.介入手术室需要配备哪些设备或设施？它们的作用？2.冠脉造影手术需要使用哪些器械和设备？3.冠脉介入手术需要使用哪些器械和设备？4.导管室如何进行射线防护？医师、导管室护士和技师如何进行放射性安全防护？5.请描述X光机？6.造影图像和电影如何拍摄和截选？7.冠脉介入检查和治疗时，需要监测哪些生命指征？如何操作？8.左室造影的相关器械及设备的使用？如何操作？9.导管室器械的物流程序、储存及管理制度？10.每日、周、月、季度、年的患者信息、器械消耗的记录与管理？2.31.行冠脉造影术时，导管室的整个工作流程是什么？手术台上、台下人员如何配备？如何分工？2.冠脉造影治疗报告如何正确、完整的书写？3.狭窄判断方法有几种？4.狭窄程度如何分级？（六级）5.判断狭窄应该在造影片动态下、还是静态下判断？为什么？6.冠脉狭窄和形态特征主要有哪些？7.简述冠状动脉的解剖，请画图分析。
8.常规的造影投照体位有哪些？如何操作？3.31. 冠脉造影术的术前准备主要包括那些内容？2. 请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的解剖定位？3. 动脉穿刺的基本步骤是什么？4. 穿刺部位的并发症主要包括那些？如何进行预防？5. 请问左冠脉造影和右冠脉造影导管的特点有何不同？6. 右冠脉造影导管的操作有何特点？7. 请问与冠脉造影相关的并发症主要包括那些？如何去预防？8. 冠脉造影报告的书写的主要内容是什么？4.31. 采用三联三通板进行造影剂注射是应当注意什么问题？2. 在完成冠脉的过程中，医生需要检测的项目都有什么？如何进行合理的检测？3. 请问常用的对比剂包括哪几种？如何区分它们的不同？4. 何为对比剂肾病？其易患因素包括那些？如何预防其发生？5. 操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？6. 冠脉侧支血环的解剖分布有那些主要特点？请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。
房间隔穿刺技巧和注意事项23页文档
一针穿刺失败时
微调穿刺点：将穿刺针撤回鞘管内，在右 前斜45o透视确保前端伸直前提下，适当 旋转鞘管，适当调整位置后再穿入
仍然未成功，则需将鞘管重新送到上腔静 脉按原方法定位
一针穿刺失败时
导丝引导下将鞘管送至上腔静脉：将鞘管撤至右 心房下部并撤出穿刺针，经鞘管送入导丝至上腔 静脉
直接将鞘管和穿刺针送至上腔静脉：将鞘管撤至 右心房中部，保证穿刺针头端撤至鞘管内，同步 旋转鞘管和穿刺针，使方向指示器指向12点方向 （胸骨方向），然后边左右摆动鞘管和穿刺针， 边推送造影剂，便向上腔静脉方向推送，以避免 或及时发现鞘管刺入心房壁
注意事项
心房穿孔和/或主动脉根部穿孔是可以致 死的严重并发症
在穿刺前的精确定位非常重要 右前斜45o透视是不可替代的体位 重要操作时一定要边造影边操作
RAO45°
对 定 位 穿 刺 点 和 穿 刺 方 向 重 要
谢谢
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
房间隔穿刺技巧和注意事项
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
前房穿刺术
前房穿刺术前房穿刺术重要实用于外伤.炎症粘连等身分导致的全体或部分前房消掉,或前房变浅.青光眼手术后,前房形成迟缓,保守治疗无效,以及眼后段手术中因注入硅油.气体导致前房受挤压消掉.前房穿刺术包含诊断性前房穿刺术.前房成形术.前房冲洗术.顺应症⑴有微生物沾染现象,急需肯定沾染性质.⑵须要肯定眼部疾患免疫学病因.⑶需做微量元素剖析以肯定眼内异物性质或懂得眼内某种元素代谢状况.⑷眼内原发或转移性肿瘤,需做房水细胞学诊断.⑸其他有诊断意义的房水测定.⑴外伤.炎症粘连等身分导致的全体或部分前房消掉,或前房变浅.⑵青光眼手术后,前房形成迟缓,保守治疗无效.⑶眼后段手术中因注入硅油.气体导致前房受挤压消掉.⑴重度眼碱烧伤.⑵伴随法眼压的前房积血.术前预备及麻醉1.定性检讨者若瞳孔偏大可滴缩瞳剂缩瞳,定量检讨者为防止缩瞳药影响成果,则不散瞳.术前2～3天结膜囊滴抗生素眼滴.2.预备好响应的房水收集管.3.眼压高者,赐与降眼压药.4.有新生血管和可疑出血的眼,赐与止血药.5.预备适量的粘弹剂.6.球后麻醉和球结膜浸润麻醉或概况麻醉.手术步调1.开睑器撑开高低眼睑.2.固定镊夹持穿刺点对侧或同侧角膜缘外球结膜及筋膜固定眼球.⑴在颞上方角膜缘内1mm用尖刀做一半穿透的程度瘦语.⑵25～27号针头衔接1ml结核菌素打针器,斜面朝下,经瘦语内口程度刺入前房.⑶放松固定镊,将针头斜面转向角膜,徐徐抽取0.2～0.3ml房水,然后轻轻拔出针头.前房成形术编辑前房内注入空气.均衡盐溶液或眼用粘弹剂充填或扩大前房.⑴均衡盐液：5号针头衔接均衡盐液后针尖斜面向下程度刺入瘦语,凋谢灌注液开关,盐水瓶至少应凌驾手术眼平面60cm,当前房逐渐加深,在显微镜下不雅察,虹膜与角膜已完整离开接触后,用棉签压住穿刺口,敏捷退出针头.⑵空气：在灌注液体无法保持前房,手边又没有粘弹剂的情形下,可以注入空气形成前房.其注入办法与注入盐水类似,但针头应直接与5ml玻璃打针器相衔接,抽取的空气量不宜过多,一般1～2ml即可.注气时用力要保持平均,不克不及过猛,以免前房忽然加深.针头应防止有玻璃体,血块的部分.注入前房的空气泡呈圆盘形,直径与角膜缘一致,解释前房已完整被空气充填.注气过于迟缓,气泡将变成很多渺小泡沫,晦气于不雅察.⑶粘弹剂：前房内注入粘弹剂,可以获得满足的前房成形后果.实用于青光眼术后浅前房.5号尖针头与粘弹剂打针器相衔接,斜面向下刺入已做好的角膜缘内1mm的角膜全层瘦语.当针孔开端吐露于瘦语以内时,即开端稍用力推注粘弹剂少许流入瘦语内的局限前房空气内.稍稍推动针头进入前房粘弹剂中心,再次注入少许.今后一边推动针头一边注入粘弹剂.为了平均充填前房,针尖应实时伸入到前房较浅的部位.针头在一个固定的空间打针,粘弹剂不平均的充填前房可能会扯破前房角.若遇有稳固的虹膜前粘边,可在粘连周围打针较多的粘弹剂,再用针尖程度扫拨粘连,促使其分别.如粘连十分稳固,可扩展瘦语,用铰剪剪断粘连.敏捷退出针头,榨取穿刺口少焉.前房冲洗术编辑前房冲洗术仅仅做为原发病的一种帮助治疗手腕,是以应该实时治疗原发病.手术办法⑴单穿刺口冲洗：用20号穿刺针在颞上限角膜缘内0.5～1mm处做一全层程度穿刺,用5号平针头或白内障注吸针头衔接吊瓶内均衡盐液,高度约60cm,使液体在前房内产生两个半圆形的涡流,将前房内的有害物资带出瘦语,随时轻压瘦语保持灌注量与排出量均衡,当瞳孔很小时,也可将针尖跨过瞳孔区,这种办法实用于冲洗前房内化学物资.少量未凝固积血和积脓.⑵双瘦语冲洗：前房存积有较大的血块合实用双瘦语冲洗法排出.在第一穿刺口的对侧或最接近血块的角膜缘内侧0.5～1mm做2～3mm的弧形全层角膜瘦语,与虹膜平面平行.一手持平地头自第一个小穿刺口中断注入均衡盐液或粘弹剂,另一手用显微虹膜铲伸入瘦语内,轻压后唇,使血块自瘦语排出.最后将粘弹剂置换清洁.10-0尼龙线缝合3mm瘦语一针.单眼包扎术眼,4周后裁撤角膜缝线.术中留意事项及术后处理1.穿刺应做在透明角膜内,防止伤及角膜缘血管,出血污染房水.2.角膜瘦语不宜太深,以免影响穿刺口密闭性.3.穿刺瘦语与虹膜平行,针尖不该进入瞳孔区.4.抽吸时针的斜面应朝向角膜,速度必定要迟缓,以免忽然前房变浅,针尖划伤虹膜.5.瘦语要达到气密,水密状况,若反复进出瘦语,可能会有瘦语漏.可改用大一号针头中断操纵.6.前房内打针速度不宜太快,以免前房过深,虹膜晶状体隔急剧后移,有可能毁伤虹膜根部或晶体悬韧带断裂.7.若眼压较高,前房打针成形有艰苦并且难于保持,须要时,可做玻璃体穿刺,抽出0.1～0.3ml液化玻璃体,眼球变软后再中断前房打针.8.注入空气者,应防止仰卧位,以防空气泡瞳孔阻滞性青光眼产生.9.单瘦语冲洗时,应运用液体形成的涡流促进冲洗物排出,不宜侧向房角偏向冲洗,以免产生漩涡使被冲洗物积压于瞳孔中心沉入后房去.10.冲洗不该朝向角膜内概况以免加重内皮细胞毁伤.11.用粘弹剂分别血块比用针头直接分别毁伤小,最好运用高粘弹性透明质酸钠.12.角膜瘦语应呈程度,内口距虹膜根部较远,不轻易造成虹膜脱出.13.单眼包扎,有沾染者不包术眼,术后1～3天凋谢点眼,防止运动过度,以防瘦语漏.14.中断病因治疗.有沾染者全身运用大剂量抗生素,结合运用皮质类固醇,有继发性出血者赐与止血药.15.若有显著的虹膜反响,滴散瞳药散大瞳孔.术后并发症及处理1.穿刺口漏.前房消掉眼压偏低,荧光素染色阳性,无沾染者可再行加压包扎1～2天,直至前房再形成.2.穿刺口坏逝世扩展,前房积脓.见于面前房内有沾染者,荧光素染色阳性,眼压偏低.立刻做结膜囊拭子细菌造就,全身赐与大剂量广谱抗生素和皮质类固醇.依据细菌造就和药敏实验成果,再调剂抗生素种类.若前房积脓较多,可再次前房切开冲洗术,缝合瘦语,结膜下打针抗生素,散瞳.3.继发性青光眼.空气泡瞳孔阻滞性青光眼,仰卧时产生,发明后立刻采纳半卧位或侧卧位,使空气泡避开瞳孔区,同时滴复方托品酰胺散大瞳孔均可很快缓解瞳孔阻滞.前房粘弹剂引起的眼压升高,可中断数日.若眼压太高或有轻微症状,可滴注甘露醇.口服醋氮酰胺和滴噻吗心安眼液.也可再次前房穿刺放出少许粘稠房水.4.前房积血.来自虹膜血管.新生血管或扯破的睫状体.一般出血可自行停滞.若出血不止,应采纳坐卧位,或侧卧位.当前房有空气时让出血处位于最高点,运用上浮的空气榨取止血,前房为粘弹剂或液体时让出血处位于最低点,让积血沉积于局部形成血块止血.若眼压偏低,可加压包扎术眼.较多的出血伴随继发性青光眼应实时再次前房冲洗术.5.后房气泡阻滞,前房再消掉.体位转变时,无晶体面前房空气可经虹膜周切孔或瞳孔移入玻璃体腔,后移的气泡难于再返回前房,挤压虹膜前移,前房再度变浅或消掉.是以对无晶体眼无后囊者不宜前房注入空气,推举运用粘弹剂.。
穿刺房间隔途径与经动脉途径消融左侧旁道的对比
通过对研究资料进行分析和研究可知，穿刺房间隔途径的平均放电次数明显少于经动脉逆行途径，以CMA2.2进行合并分析可知，逆行途径研究总放电次数均数95%可信区间与穿刺房间隔途径研究的总放电次数均数95%可信区间相比，差异并不明显，无统计学意义。究其原因，穿刺房间隔途径在手术过程中，能够有效的对消融电极进行固定，操作便捷，待电极有效固定后，放电效果并不会受到实际所选途径的影响。在加权合并后，平均次数相差较小的情况下并不能够减少手术操作。
就总曝光时长来看，穿刺房间隔法平均曝光时间明显低于经动脉逆行组的平均曝光时间，若所参考的两组在总曝光时间均数95%可信区间上的差异无统计学意义。对其原因进行深入分析，可知穿刺房间间隔对手术基础有着严格的要求，实际手术操作中手术时间和曝光时间得到一定程度上的延长，其电级击定位准确，且易于固定，消融操作时间明显减少。就主动脉逆行途径来看，其操作简便，但电极达到特殊部位旁道的难度较大，极易受到心室搏动的影响，导致手术时间明显延长。与此同时，若患者身体素质特殊，存在主动脉疾病或瓣膜疾病，会进一步加大大导管达到预定位置的难度，手术时间明显延长。当前对比研究中，并未就患者的年龄、性别和主动脉等因素进行分许对比研究，因此研究结果并不能够准确地反映出两种途径的实际优劣确定位后，穿刺卵圆孔后导管容易到位及固定。经动脉途径操作简单，一般情况下能够顺利定位，在特殊情况下，可能会受到旁道位置影响导致导管定位难度较大，甚至不利于电极的固定，此种情况下，手术时间会不同程度的延长。通过对比研究可知，穿刺房间隔阻平均手术时间为42±14min，经动脉逆行组平均手术时间为50±27min，穿刺房间隔组手术中，手术实际时长相对稳定，并未受到来自手术耗时的较大影响，就两组比较情况来看，差异显著，有统计学意义。应用CMA2.2软件随机模型对总消融时间进行合并分析时发现，逆行途径研究总手术时间均数95%的可信区间与穿刺房间隔途径的研究总手数时间均数95%可信区间相比，两种方式在手术时间上的差异并不显著，无统计学意义。
经房间隔穿刺途径行卵圆孔未闭封堵术患者的临床疗效及预后观察
经房间隔穿刺途径行卵圆孔未闭封堵术患者的临床疗效及预后观察曹月诚; 羡海英; 石秋林; 王金星; 王小祥; 叶杰; 陈登峰【期刊名称】《《天津医药》》【年(卷),期】2019(047)009【总页数】4页(P971-974)【关键词】卵圆孔;未闭; 心间隔封堵装置; 介入封堵术; 房间隔穿刺; 卵圆孔未闭; 房间隔封堵装置【作者】曹月诚; 羡海英; 石秋林; 王金星; 王小祥; 叶杰; 陈登峰【作者单位】衡水市人民医院心外科 053000; 武汉大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R654.2卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是心房原发和继发间隔未能融合所遗留的心房间孔道，成年中约有25%的人群卵圆孔呈开放状态［1］。
目前认为PFO 是缺血性卒中的原因之一，各种栓子通过PFO 孔道的反常栓塞可引起多种临床表现，以隐匿性缺血性卒中、偏头痛为主，也可出现非阻塞性心肌梗死、不明原因的头昏和晕厥、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）等事件［2］。
基于这种理论，临床开始尝试用介入封堵PFO 的方法预防心脑血管事件的发生，尽管已有的随机试验证实PFO封堵的效果并不优于药物治疗，但认为已发生缺血事件的年轻PFO 患者可能从PFO 封堵中获益［3-5］。
经皮PFO封堵术的常规操作是将封堵器装置通过卵圆孔后释放以完成封堵，如果卵圆孔结构复杂和（或）开口较小，术者操作过程中导丝不能穿过PFO孔道到达左房面时，经房间隔（atrial septum，AS）穿刺途径输送封堵器装置成为一种技术补充，但其安全性和效果一直存在争议。
本研究评估了部分常规操作失败后改用经房间隔穿刺途径行PFO封堵术的有效性、安全性和对远期预后的影响。
1 对象与方法1.1 研究对象回顾性收集2016年8月—2017年12月衡水市人民医院心外科和武汉大学人民医院心内科住院，通过食管超声确诊存在PFO 和经胸超声心动图声学造影（contrasttransthoracic encocardiography，cTTE）检查诊断存在右向左分流（right-to-left shunt，RLS）并接受经导管PFO 封堵治疗的PFO患者。
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺一、概述正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。
虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。
穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。
1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。
此后Brockenbrough 和Mullins 等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。
早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。
近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。
该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。
二、相关解剖内容房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。
房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。
卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。
卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。
卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。
二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。
这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。
零射线心腔内超声引导下房间隔穿刺的安全性和可行性探讨
通信作者：林杰，Ｅ ｍａｉｌ：ｓｚｕ＿ｌｉｎ＠１２６．ｃｏｍ零射线心腔内超声引导下房间隔穿刺的安全性和可行性探讨林杰 李海瑞 刘美霞 李海鹰（深圳大学总医院心血管内科，广东深圳５１８０５５）【摘要】目的 探讨零射线心腔内超声（ＩＣＥ）引导下房间隔穿刺的安全性和可行性。
方法 连续入选２０２０年６月—２０２１年３月在深圳大学总医院就诊并行心房颤动射频导管消融术的患者，入选患者按是否采用零射线ＩＣＥ引导房间隔穿刺分为两组，一组为传统Ｘ射线引导房间隔穿刺（传统Ｘ射线组），一组为零射线ＩＣＥ引导房间隔穿刺（ＩＣＥ组）。
记录两组的房间隔穿刺时间、Ｘ射线暴露时间、房间隔穿刺成功率以及心包和股静脉并发症指标。
结果 研究共入选２５例患者，其中传统Ｘ射线组１０例，ＩＣＥ组１５例，两组患者年龄、左室射血分数以及左房大小差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
ＩＣＥ组有１例患者因右侧膈肌抬高心脏移位而未能完成零射线房间隔穿刺，两组房间隔穿刺的成功率差异无统计学意义（９３．３％ｖｓ１００％，Ｐ＝０．６０）。
在房间隔穿刺时间上，ＩＣＥ组较传统Ｘ射线组需更长时间［（３８．６±６．５）ｍｉｎｖｓ（２５．２±２．９）ｍｉｎ，Ｐ＜０．００１］。
但ＩＣＥ组除其中１例患者外均实现了零射线房间隔穿刺，较传统Ｘ射线组显著减少了Ｘ射线的暴露时间［（９．８±３８．０）ｓｖｓ（１４８．０±２０．８）ｓ，Ｐ＜０．００１］。
ＩＣＥ组和传统Ｘ射线组均成功穿刺房间隔且无心包并发症。
ＩＣＥ组较传统Ｘ射线组股静脉穿刺相关并发症差异无统计学意义（１３．３％ｖｓ１０．０％，Ｐ＝０ ４６０）。
结论 零射线ＩＣＥ引导房间隔穿刺安全可行，可显著减少术者和患者的Ｘ射线暴露时间。
【关键词】零射线；心腔内超声；房间隔穿刺【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２２ ０１ ０２３ＳａｆｅｔｙａｎｄＦｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆＦｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ＦｒｅｅＡｔｒｉａｌＴｒａｎｓｓｅｐｔａｌＰｕｎｃｔｕｒｅＧｕｉｄｅｄｂｙＩｎｔｒａｃａｒｄｉａｃＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙＬＩＮＪｉｅ，ＬＩＨａｉｒｕｉ，ＬＩＵＭｅｉｘｉａ，ＬＩＨａｉｙｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０５５，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｇｕｉｄｅｄｂｙｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ（ＩＣＥ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＷｅｗｅｒｅｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙｓｅｌｅｃｔｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｄｕｎｄｅｒｇｏｎｅａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｉｎＳｈｅｎｚｈｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪｕｎｅ２０２０ｔｏＭａｒｃｈ２０２１．ＴｈｅｓｅｌｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｗｈｅｔｈｅｒｏｒｎｏｔｔｏｕｓｅＩＣＥｇｕｉｄｉｎｇａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅ．ＯｎｅｇｒｏｕｐｗａｓｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｕｉｄｅｄｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅ（ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐ），ａｎｄａｎｏｔｈｅｒｇｒｏｕｐｗａｓｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅＩＣＥｇｕｉｄｅｄａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅ（ＩＣＥｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｔｉｍｅ，Ｘ ｒａｙｅｘｐｏｓｕｒｅｔｉｍｅ，ｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅｏｆａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅ，ａｎｄｐｅｒｉｃａｒｄｉｕｍａｎｄｆｅｍｏｒａｌｖｅｉｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｉｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ２５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１０ｉｎｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐａｎｄ１５ｉｎｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎａｇｅ，ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ａｎｄｌｅｆｔａｔｒｉｕｍｓｉｚｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．ＯｎｅｐａｔｉｅｎｔｉｎｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐｆａｉｌｅｄｔｏｃｏｍｐｌｅｔｅｔｈｅｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｄｕｅｔｏｒｉｇｈｔｄｉａｐｈｒａｇｍｅｌｅｖａｔｉｏｎａｎｄｈｅａｒｔｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅｏｆａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（９３．３％ｖｓ１００％，Ｐ＝０．６０）．Ｉｎｔｅｒｍｓｏｆｔｈｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｔｉｍｅ，ｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐｔｏｏｋｌｏｎｇｅｒｔｈａｎｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐ［（３８．６±６．５）ｍｉｎｖｓ（２５．２±２．９）ｍｉｎ，Ｐ＜０ ００１］．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｅｘｃｅｐｔｆｏｒｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｉｎｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐ，ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｗａｓａｃｈｉｅｖｅｄ，ｗｈｉｃｈｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｄｔｈｅＸ ｒａｙｅｘｐｏｓｕｒｅｔｉｍｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐ［（９．８±３８．０）ｓｖｓ（１４８．０±２０．８）ｓ，Ｐ＜０．００１］．ＢｏｔｈｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｐｕｎｃｔｕｒｅｄｔｈｅａｔｒｉａｌｓｅｐｔｕｍｗｉｔｈｏｕｔｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｆｅｍｏｒａｌｖｅｉｎｐｕｎｃｔｕｒｅ ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＩＣＥｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＸ ｒａｙｇｒｏｕｐ（１３ ３％ｖｓ１０ ０％，Ｐ＝０．４６０）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅｇｕｉｄｅｄｂｙＩＣＥｉｓｓａｆｅａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅ，ａｎｄｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅＸ ｒａｙｅｘｐｏｓｕｒｅｔｉｍｅｏｆｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｓｔａｎｄｐａｔｉｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ｆｒｅｅ；Ｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ；Ａｔｒｉａｌｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌｐｕｎｃｔｕｒｅ·３９·心血管病学进展２０２２年１月第４３卷第１期 ＡｄｖＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２２，Ｖｏｌ．４３，Ｎｏ．１. All Rights Reserved. 房间隔穿刺是很多心血管介入的技术入路，随着近年来心房颤动（房颤）射频导管消融术的发展，房间隔穿刺的安全显得尤为重要。
医疗技术分类
医疗技术分类卫生部已刻录机红素临床应用管理办法，将医疗技术分为三类，即第一类、第二类，第三类。
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具体有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。
（一）涉及重大伦理问题（二）高风险（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四)需要使用稀缺资源。
（五）卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
乌苏市人民医院第一类医疗技术目录：一影像：X 线检查X 线透视普通透视食管钡餐透视床旁透视与术中透视X 线射片牙片数字化摄影（DR）X 线造影T 管造影静脉泌尿系造影逆行泌尿系造影肾孟穿刺造影膀胱造影阴茎海绵体造影输精管造影窦道及瘘管造影X 线计算机体层(CT）扫描X 线计算机体层(（CT）平扫X 线算机体层（CT)增强扫描临床操作CT 引导(二)超声检查B 超各部位一般B 超检查B 超常规检查胸、腹水B 超检查及穿刺定位胃肠充盈造B 超检查浅表组织器官B 超检查床旁检查术中B 超检查临床操作的B超引导B超脏器功能评估胃充盈及排空功能检查胆囊和胆道收缩功能检查膀胱残余尿量测定彩色多普勒超声检查普通彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声常规检查颈部血管彩色多普勒超声浅表器官彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声特殊检查四肢血管彩色多普勒超声门静脉系彩色多普勒超声腹部大血管彩色多普勒超声临床操作的彩色多普双肾及肾血管彩色多普勒超声左肾静脉“胡桃夹”综合征检查勒超声引导多普勒检查四肢多普勒血流图心脏彩超普通心脏M 形超声检查普通二维超声心动图床旁超声心动图心脏彩色多普勒超声左心功能测定图像记录附加收费项目黑白热敏打印照片彩色打印照片（三)检验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（RBC) 红细胞比积测定(HCT) 网织红细胞计数(Ret）异常红细胞形态检查红细胞沉降率测定（ESR）白细胞计数（WBC) 白细胞分类计数（DC）嗜酸性粒细胞直接计数嗜碱性粒细胞直接计数淋巴细胞直接计数单核细胞直接计数血小板计数血细胞分析或血常规红斑狼疮细胞检查（LEC) 尿常规检查尿酸碱度测定尿比重测定尿蛋白定性尿蛋白定量尿本—周氏蛋白定性检查尿肌红蛋白定性检查尿糖定性试验尿糖定量测定尿酮体定性试验尿三胆检查尿含铁血黄素定性试验尿乳糜定性检查尿浓缩稀释试验尿妊娠试验尿沉渣镜检尿三杯试验尿沉渣白细胞分类尿液分析+镜检粪便检查粪便常规粪便隐血试验（OB）粪便隐血试验（OB）(化学法) 粪便隐血试验(OB)（免疫法）体液与分泌物检查胸、腹水常规检查胸、腹水特殊检查脑脊液常规检查(CSF) 精液常规检查精子畸形率测定前列腺液常规检查阴道分泌物检查羊水结晶检查胃液常规检查十二指肠引流液及胆汁检查痰液常规检查各种穿刺液常规检查临床血液学检查凝血检查血浆凝血酶原时间测定（PT）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）临床化学检查蛋白质测定血清总蛋白测定血清白蛋白测定超敏C 反应蛋白测定超敏C 反应蛋白测定(定性）超敏C 反应蛋白测定（定量）糖及其代谢物测定葡萄糖测定糖化血红蛋白测定血脂及脂蛋白测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清高密度脂蛋白胆固醇测定血清低密度脂蛋白胆固醇测定血清β—羟基丁酸测定无机元素测定钾测定钠测定氯测定钙测定无机磷测定血清碳酸氢盐(HCO3）测定肝病的实验诊断血清总胆红素测定血清直接胆红素测定血清间接胆红素测定血清总胆汁酸测定血浆氨测定血清丙氨酸氨基转移酶测定血清天门冬氨酸氨基转移酶测定血清γ—谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清胆碱脂酶测定心肌疾病的实验诊断血清肌酸激酶测定血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定乳酸脱氢酶测定血清乳酸脱氢酶同工酶电泳分血清α羟基丁酸脱氢酶测定血清肌钙蛋白T 测定血清肌钙蛋白Ⅰ测定血清肌红蛋白测定前脑利尿钠钛--心衰标志物肾脏疾病的实验诊断尿素测定肌酐测定内生肌酐清除率试验血清尿酸测定尿微量白蛋白测定尿蛋白电泳分析尿N—酰—β-D-氨基葡萄糖苷酶测定尿γ—谷氨酰转移酶测定尿碱性磷酶测定尿碳酸氢盐（HCO3）测定其它血清酶类测定淀粉酶测定血清脂肪酶测定激素测定血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（FT4)测定血清游离甲状腺素（FT4）测定血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定血清游离三碘甲状原氨酸（FT3)测定人绒毛膜促性腺激素测定人绒毛膜促性腺激素测定血清胰岛素测定血清胰岛素测定血清C 肽测定血清C肽测定自身免疫病的实验诊断抗核抗体测定（ANA）抗核提取物抗体测定(抗ENA 抗体）抗双链DNA 测定（抗dsDNA) 类风湿因子（RF)测定（定性）类风湿因子(RF）测定（定量）感染免疫学检测甲型肝炎抗体测定(HAV) 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs) 乙型肝炎e 抗原测定（HBeAg）乙型肝炎e 抗体测定（Anti—HBe）乙型肝炎核心抗原测定(HBcAg）乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc) 丙型肝炎抗体测定(Anti—HCV）人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV）人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV）人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）弓形体抗体测定风疹病毒抗体测定巨细胞病毒抗体测定单纯疱疹病毒抗体测定单纯疱疹病毒抗体测定细菌抗体测定抗链球菌溶血素O 测定(ASO) 抗链球菌溶血素O 测定(ASO)（定性）抗链球菌溶血素O 测定(ASO）（定量) 肺炎支原体血清学试验立克次体血清学试验梅毒螺旋体特异抗体测定快速血浆反应素试验(RPR）不加热血清反应素试验肿瘤相关抗原测定癌胚抗原测定(CEA) 甲胎蛋白测定(AFP）总前列腺特异性抗原测定(TPSA) 糖类抗原测定肿瘤标志物临床微生物学检查病原微生物镜检、培养与鉴定一般细菌涂片检查结核菌涂片检查特殊细菌涂片检查耐甲氧西林葡萄球菌检测(MRSA、MRS）一般细菌培养及鉴定血培养及鉴定沙门菌、志贺菌培养及鉴定真菌涂片检查真菌培养及鉴定念珠菌镜检念珠菌培养念珠菌系统鉴定衣原体检查衣原体培养支原体检查支原体培养及药敏药物敏感试验常规药敏定性试验常规药敏定量试验（MIC）真菌药敏试验其它检验试验超广谱β－内酰胺酶试验血型与配血ABO 红细胞定型ABO 血型鉴定ABO 血型鉴定Rh 血型鉴定Rh 血型鉴定盐水介质交叉配血特殊介质交叉配血不规则抗体筛查(四）病理检查细胞病理学检查与诊断体液细胞学检查与诊断拉网细胞学检查与诊断细针穿刺细胞学检查与诊断脱落细胞学检查与诊断细胞学计数组织病理学检查与诊断穿刺组织活检检查与诊断内镜组织活检检查与诊断局部切除活检检查与诊断骨髓组织活检检查与诊断乌苏市人民医院第二类医疗技术目录一、呼吸科1、经支气管镜介入技术2、经内科胸腔镜胸膜固定术二、骨科1、半骨盆切除术2、人工关节置换术3、骶管内肿瘤综合治理术4、人工关节微创术及翻修术5、腰椎间盼微创手术治疗6、颈椎间盘前路椎体次全切固定术7、椎管内肿瘤纤维外科治疗8、关节内骨折缩创治疗9、脊柱侧弯前路胸腹联合手术10、颈椎病后路、前路减压椎骨内固定术11、髋臼造盖及骨盆截骨术12、臂丛神经损伤神经移位术13、颈、胸、腰椎骨盆骨折脱位前、后路复位固定减压植骨术14、复杂骨盆及髋臼骨折15、断肢（指、趾）再植术16、周围神经、血管修复术17、复合组织移植修复术（肌腱、肌皮瓣、骨瓣、足拇趾拇甲瓣或第二足趾游离移植拇指再造术等）18、拇指再造及部分再造术19、脊髓损伤后膀胱功能重建术20、先天髋脱位矫正手术三、介入放射1.冠脉介入诊疗技术（1）冠状动脉造影术（2）经皮冠装动脉内介入治疗术（3）IABP 应用术应2.起搏治疗相关医疗技术（1）临时心脏起搏器安置术(2) 永久性心脏起搏器安置术3.电生理相关医疗技术（1）心内电生理检查术4.先天性心脏病介入治疗术（1）左右心导管术（2）经皮房间隔穿刺术5。
房间隔穿刺技术研究进展(全文)
房间隔穿刺技术研究进展（全文）房间隔穿刺术1960年开始用于临床[1]，现已广泛应用于二尖瓣球囊成形术、射频消融术、左心耳封堵术等。
由于X线不能清楚显示卵圆窝的结构和周围组织位置关系，传统的房间隔穿刺术易误穿入心包、主动脉等从而引起严重并发症[2]，并成为很多新手学习心脏介入技术的瓶颈。
因此，探索一种简便有效而且安全可靠的房间隔穿刺术，一直是心内科介入医师不懈的追求。
我国近10余年对房间隔穿刺术的探索主要表现为方法学上，Brockenbrough穿刺针在x线下穿刺仍是最常用的技术。
国外近10余年对房间隔穿刺术的探索主要集中在射频能量、心脏内超声、食管超声等技术上。
本文就近年来国内外房间隔穿刺术的一些新进展进行了归纳和总结。
1、卵圆窝的应用解剖房间隔为一厚薄不一的组织间隔，其中下部的卵圆形结构为卵圆窝。
卵圆窝约占房间隔面积的63％[3]，大多数稍凹陷，有卵圆窝缘，部分呈开口向下的倒“U”形。
卵圆窝的中心处较薄为0.6±0.3mm，周围部较厚为0.9±0.4mm，前后直径为13.6±4.7mm，上下径为19.5±5.2mm[4]。
卵圆窝与额面及矢状面成45°左右夹角，前上方为主动脉根部及冠状动脉开口，前下方为冠状静脉窦，后面是右心房游离壁，前面是三尖瓣环和右心耳。
卵圆窝、希氏束、三尖瓣隔瓣缘处于同一水平高度。
由于卵圆窝中心处较薄，顶部经常可以用穿刺针探查到皱折感，以及卵圆窝理想的位置关系，医师通常选择卵圆窝作为房间隔穿刺点。
2 、穿刺点定位方法2.1解剖标志定位2.1.1主动脉根部标记定位法[5]①定位标志：主动脉、脊柱、左心房影。
②方法：经股动脉插入导管至主动脉根部，在x线的透视下，如果左心房清晰，则直接于主动脉根部下0.5－1cm作一水平线与脊柱中、右1/3交界线交点为房间隔穿刺点。
③优点：可以避免误穿主动脉。
④缺点：需要额外穿刺股动脉，增加了病人痛苦及手术操作与时间，并需要左心房清楚显影。
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26
Fast-Cath™导引鞘
▪ 分类
▪ Swartz™ SR & SL (Transseptal) Series ▪ Swartz™ SRR & SLR (Transseptal) ▪ SAFL™ ▪ SEPT™ ▪ CSTA™ ▪ RAMP™ ▪ RAMP-1TM
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SwartzTM 导引鞘
▪ SAFL
▪ SEPT
40
Agilis™ NxT 可调弯导引鞘管
Agilis 产品系列
Agilis NxT
– 产品特性 – 1种长度，2种弯度 – 91cm 内腔长度 (71cm 使用 长度) – 11.5F 外径 – Small & Medium curl – 双弯设计 – 2.5cm 扩张器外露长度
6
卵圆窝的解剖
卵圆窝的中心厚 度仅仅1mm
7
卵圆窝的定位 (LAO)
主动脉 His
CS
卵圆窝 His
CS
8
卵圆窝的定位 (RAO)
后壁
主动脉
His
卵圆窝
CS
RAO projection 30°
9
His CS
房间隔穿刺术▪ 将导丝由股静放入上 腔静脉▪ 将鞘和扩张器沿导丝放 入上腔静脉
10
房间隔穿刺术
▪ 末端三个侧孔 —— 防止产生气穴现象
▪ 房间隔穿刺鞘的金标准
30
SwartzTM 导引鞘 —— SR系列
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SwartzTM 导引鞘 —— SL系列
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SR0 特殊用途
▪ 放置环状导管于RVOT，记录RVOT电位
RAO
LAO
SR0
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房扑时长导引鞘管的应用
– SAFL™ & SEPT™
– 沿峡部游离壁侧标测 (SAFL)
SL0TM
28
SwartzTM 导引鞘
– 十种不同导引鞘，两 个不同内径 （8F & 8.5F）
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SwartzTM 导引鞘
▪ 产品卖点：
▪ 多种弯型，高强度管身 —— 帮助导管到达任何所需要的解剖部位，并且能提供良好支撑 力和组织贴靠
▪ 环状设计止血阀 —— 导管更易进入，防止渗血
▪ 不透X射线头端 —— 能在X光指引下清晰定位头端
▪ 近端的S弯型保障了消融导管在回撤时的稳定 ▪ 根据解剖设计的弯型保障了标测和消融时的组织贴靠 ▪ 保障了消融线与峡部方向垂直，增加了线性消融的可靠
性 ▪ 不透光头端能在X线下明确定位 ▪ 末端边孔设计防止气穴效应 ▪ 高强度管身提供良好支撑力
37
SAFL™
38
SEPT ™
39
SAFL™ and SEPT™
房间隔穿刺术
到达左心房的途径
▪ 通过股动脉逆行到达左心室，再通过二尖瓣到达左心房 ▪ 通过股静脉到达右心房，然后通过房间隔穿刺术到达左心
房
2
穿间隔术的优势
▪ 有利于导管的操纵 ▪ 减少对瓣膜的损伤 ▪ 更易于标测左心的心律失常
▪ 房颤 ▪ 房扑 ▪ 房速 ▪ 左侧旁道
3
穿间隔术所用到的器械
穿间隔针
▪ 移出导引钢丝 ▪ 放入BRK房间隔穿刺针 ▪ 保持针尖在扩张器内 ▪ 将针尖转到四点钟方向
保持至少 2cm距离
11
房间隔穿刺术
▪ 将针，扩张器和鞘作为 一个整体，往心房内移 动
▪ 第一个跳跃：上腔静脉 和右房交界处 （不明显）
▪ 第二个跳跃：进入卵圆 窝
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房间隔穿刺术
13
房间隔穿刺术
▪ 确定进针点 ▪ PA: 比冠状窦底端高一个半脊椎 ▪ RAO450: 调整针尖方向，使其指向左房影中间 ▪ 通常在RAO450观察针尖和鞘是同一直线
Agilis
–产品特性 –2种长度，1种弯度 –81cm内腔长度 (61cm使用长度) –91cm内腔长度 (71cm使用长度) –13F 外径 –Small curl –双弯设计 –3.5 cm 扩张器外露长度
货号： 408309 Small Curl 408310 Medium Curl
SL Series Dilator Tip BRK Needle Tip
0.032” Lumen at Tip
SL系列扩张器的设计就是配合BRK针的支撑管和0.032”针尖的。 扩张器末端狭窄部分能够卡住
穿刺针的支撑管，使针头不至于过度伸出扩张管
25
SL与SR扩张器对比
SR Series / Preface Dilator Tip 0.038” Lumen at Tip
SL Series Dilator Tip
0.032” Lumen at Tip
由于SR或Preface内腔是逐渐狭窄的， BRK针的支撑管会卡在SR扩张器的近端，造成针头仅仅只 有几毫米能露在鞘的外端，会使穿间隔过程遇到极大阻力。 如果用力推送BRK可以增加针头伸出 的长度但是也会造成针头和扩张器卡住。用力过大易失手造成心包穿孔 因此进行房间隔穿刺应该建议使用SL系列房间隔穿刺鞘
– 房扑 – 游离壁旁道 – 沿峡部间隔侧标测 (SEPT) – AVNRT – 间隔部旁道 – 房扑
35
Septal vs. Mid Isthmus
Nakagawa et al
36
Circulation, 94(3):407-24 1996 Aug 1
SAFL™ and SEPT™
▪ 主要卖点：
PA
RAO
14
房间隔穿刺术
进针
15
房间隔穿刺术 —— 打造影剂
16
监控压力曲线
17
房间隔穿刺术
退针
进扩张器
18
房间隔穿刺术
退扩张器
进鞘
19
ICE 引导下的房间隔穿刺术
▪ 文献报道在二尖瓣狭窄和巨大左房的患者中，有2-6%的患 者在房间隔穿刺术中出现并发症，甚至死亡
▪ ICE 心腔内超声的使用可以在患者有异常解剖结构时明显提 高房间隔穿刺手术的安全性。
4
房间隔穿 刺鞘
扩张器
导丝
其它所需要的项目
▪ 造影剂 ▪ 监控压力曲线 —— RA/LA/AO ▪ 体外/心腔内超声 ▪ 心包穿刺包
5
通过卵圆窝进行房间隔穿刺术
▪ 卵圆窝是个相对比较小的解剖结构，周围有很多重要的解 剖部位
▪ 卵圆窝和周围解剖结构无法在X线透视下观测到 ▪ 超声能直观地提供卵圆窝的位置信息
20
ICE 引导下的房间隔穿刺术
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误穿入心主包动腔脉
并发症
▪ 心包填塞 ▪ 发生率: 1.3%
22
1
2
3
4
23
BRK™ 系列房间隔穿刺针
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SL与SR扩张器对比
Larger I.D.
Smaller I.D.
SR Series / Preface Dilator Tip 0.038” Lumen at Tip