CRRT的治疗指征

ICU病房采纳CRRT的目的主要有两年夜类,一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等.之欧侯瑞魂创作
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：2000年早期,Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温℃ )、病理性凝血障碍需要年夜量血制品.符合上述标准中任何1项,即可开始CRRT,而符合 2项时必需开始CRRT.可是,上述建议没有确切的循证医学依据.大都文献认为早期行RRT治疗可能是有益的,但“早期”的标准其实纷歧致.RIFLE分级标准出生后,赞同采纳该标准界说ARF 的越来越多,有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53].
专家建议指征
尿量和肌酐是RIFLE分级采纳的两个指标.采纳尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣,尚无定论.根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现,接近一半的专家将纯真的少尿作为RRT开始的指征[54].Bou- man C 等对合并ARF的重症患者(n=106例) 进行的RCT研究显示,早期血滤组(继续少尿≤12h)的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指数＜150mmHg,PEEP 10cmH2O］的不同无统计学显著性意义[55] （Ⅱ级证据）.该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因,即便如此,至少标明早期血滤未引起存活率降低.在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到,以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量几多,BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组,提示以少尿为指标的早期CVVH 有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据].Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论,他在1992年到1996年期间,将心脏手术后血
肌酐超越443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超越,而无论尿量几多作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间,以术后连续8小时尿量少于100ml,给速尿50mg无效即行CVVHDF,结果发现,后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前,ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据].然而,最近也有研究者用血肌酐值作为指标,结果显示,血肌酐≤309 μmol/L时接受RRT治疗,其疗效显著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据].以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究标明,早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受RRT）的存活率高于晚期组（平均BUN 43 mmol/L时接受RRT）(39% vs 20%),然而两组患者接受RRT前肌酐水平无不同,显然与前一研究持有分歧的观点[59][ Ⅲ级].以肾衰时间为指标的研究,显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者,其疗效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果.纷歧而足,采纳何种指标,如何界定,仍无结论,然而,所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60].
㈡全身感染
⒈治疗指征
血液滤过可以清除过多的炎症介质,因此已用于全身感染的治疗[79-81],可是支持这一观点的大都文献是非对比研究,需进一步RCT研究[82].2002年,Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为,CVVH其实不能作为感染性休克的辅助治疗,除非陪伴ARF.最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据],小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对比组多）,可是高剂量CVVH是否有益未进行研究.这两个研究是CVVH模式下采纳低治疗剂量得出的结果,而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效.接受HVHF治疗的20例感染性休克患者,血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善,且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据].烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平,然而住院时间、死亡率并没有显著不同[85][Ⅱ级证据].Bellomo等专家提出,高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87],认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79, 88].基于目前的认识,全身感染患者采纳高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的.
血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗,发现HVHF是有益的.
㈢全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的罕见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应.
⒈重症急性胰腺炎早期
⑴时机与指征
血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效,然而分歧研究者存在不同,原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择分歧,其实不是所有SAP患者均可接受血滤治疗.
一项20例患者小样本RCT研究[91][Ⅱ级证据]入选标准包括发病72小时内、暂无手术指征、APACHEⅡ>8分.随机分为血滤组和非血滤组,血滤继续时间为4-12h,结果发现,血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)；第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低,平均住院天数和费用也显著降低.这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内,而且适合非手术治疗的患者,这两个条件较为重要,因为发病超越72小时后,细胞因子的级链反应开始,血滤难以阻断,同样如果需要外科处置的话,血液滤过的疗效难以体现.另外一个小样本RCT研究显示,发病48小时内接受CVVH,其改善血液动力学和短时间存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据],然而未观察住院死亡率,这就难以评估远期疗效.2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示,发病72小时内的迸发性胰腺炎急性反应期需要接受CVVH治疗,而重症胰腺炎则采用短时血液滤过(SVVH).
分歧研究者的疗效纷歧,结果发现是血滤开始的时间存在不同,证据是72小时内开始
㈣心脏手术后
心脏手术患者在术前多陪伴慢性缺血招致的脏器损伤,术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等,氮质血症和液体过负荷是罕见并发症.积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者,有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102].若并发ARF,其死亡率极高,尽快接受CVVH治疗的存活患者,肾脏功能可完全恢复.回顾性非对比研究发现,心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L,血滤开始平均间隔为50小时,血滤继续时间平均天)出院前平均肌酐168mmol/L,有 2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103],CPB(体外循环)术后呈现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗[104].
心脏手术后陪伴肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ
㈤重度血钠异常
严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确.研究标明,重度低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗,Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善[105].另外几项报道显示,发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效,且未发生并发症[106, 107].这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH,但其实不是说24小时可作为界限.原则上,重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过,不单可以直接调节血钠水平,还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常.
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定
RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变动速率控制在允许的变动范围内,否则将引起严重的并发症.急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）,若有癫痫发作,则应在1小时内提高血清钠5mmol/L,然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L,然后维持在130~135mmol/L水平.治疗慢性低钠血症时,第一个24h内血清钠上升速度不能超越12mmol/L,尔后每24h不超越8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108, 109].治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内,以防止脑水肿和颅内高压.
严格控制血钠变动速率
RRT的各种模式均可用于血钠的调控.CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ级证据],这对患者其实纷歧定有利,血钠变动速率较快可引起并发症.回顾性对比研究发现,CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常,CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围[105, 111][Ⅲ级证据].CVVHDF调整血钠速率较快,应注意
㈥顽固性心力衰竭
当药物治疗无效时,RRT也可用于顽固性心力衰竭.小样本RCT 研究显示[112][Ⅱ级证据],血滤组治疗的患者,体重、血尿素氮显著降低,左心射血分数和尿钠均显著增加.200例患者的RCT研究[113][Ⅰ级证据]显示,治疗48小时后,血滤组的体重降低(5±3.1kg vs 3.1±3.5kg, p=0.001)和液体净丧失量(4.6L vs 3.3L, p=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无不同.90天时,患者再入院接受血滤治疗率显著降低[18% vs 32%, p=0.037],治疗期间两组患者死亡率相同.
根据上述文献,顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗.停止指征的循征医学证据较少,只要心衰症状改善和治疗目的到达,
即应停止血滤.
顽固性心衰可采用RRT辅助治疗
㈦横纹肌溶解
横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所招致.临床特点有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌红卵白阳性,伴肌痛,肌紧张和注水感.黑色尿,肌肉触痛和肿胀,并可呈现皮肤压迫性坏死.
横纹肌溶解患者往往陪伴血肌红卵白的升高而招致多个脏器损伤,尤其是对肾脏损伤最为严重,故对此类患者,即使无ARF的发生,也需要尽早接受RRT的治疗.尿的环境下,进入肾小管的肌红卵白离解成铁色素和铁卵白而对肾小管上皮细胞发生毒性,同时年夜量肌红卵白管型阻塞肾小管引起ARF.横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗,血液中肌红卵白清除比率显著高于纯真碱化尿液[114][II级证据].Naka报道[115] [V级证据],超高通量滤器可在48小时内将血肌红卵白浓度从100000μg/L降至16542μg/L,疗效显著高于惯例滤器.
血液滤过可加快肌红卵白清除
㈧中毒
有植物毒素(如蝇蕈毒素)、植物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物,多种血液净化模式可用于上述物质中毒后。