外科换药与拆线课件

换药的设备及器械
多功能换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小 敷料罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊 子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐 水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射 器等。
眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管 钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌 板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹 性绷带、石膏绷带等
细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局 部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保 护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改 善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有 生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药 物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜 烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤 水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。
换药室的管理
换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。 严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标 上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度， 防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的 行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药 人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室 时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前 后须用肥皂彻底洗手。严格遵守无菌操作原则， 一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的 原则
凡士林纱布
提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织 液的渗出，早期的创面还可以止血；
对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅， 常加重感染。
3％双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏 死组织，去除粘附的敷料。
0.2-0.5％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿 脓杆菌、葡萄球菌感染创面。
对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔， 且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有 轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。
谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。
伤口处理：切口的脂肪液化
在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，
培养+药敏以及加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局
2. 让病人保持适当体位； 3. 解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内
层，如敷料与伤口粘连 时先用生理盐水浸 湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向 一致 以减轻疼痛和组织损伤，将污染敷料放 入专盛污物的盘（盆）内；
4. 用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球， 消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外 （如为感染伤口消毒程序则由外向内）；
橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、 指端）。
管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成， 置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可 供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注 入之用。
伤口处理：清洁伤口
用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽 创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的 痛苦，并减少组织液渗出、丢失。
外科换药与拆线
一、换药基础
换药目的
观察伤口情况，作相应处理； 保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌
物脓液引流通畅； 保持和防止伤口受损和外来感染。
通过以上三点达到促进组织生长；伤口 愈合的最终目的。
换药的指征
缝合伤口需拆线者 伤口放置引流，需松动或拔除者 伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿
Ø 注意观察切口的情况，拆线时间不可死板： l 针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每6小
换药物品准备
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染 敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉 球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
换药盘及无菌敷料包：将无菌敷料包平放于清洁换 药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒 脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒 盘内。避免互相渗透以及相应引流物。另一消毒盘 （碗）准备盛放以用过的敷料。
伤口处理：感染或污染的伤口
原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底 引流。
一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死 组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内， 伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。
感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死 组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。
五、外科拆线
拆线的时间
头面部、颈部术后4-5日拆线，下腹部、会阴部 术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术 后7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线（关节处 可适当延长），减张缝合14日拆线。贫血明显、 营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可 延期或间断拆线。
伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应 提前拆线
高渗盐水
主要用途：创面水肿较重时。 高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局
部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生 长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染 创口清创彻底后应用。
高渗葡萄糖
属脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌
换药前应当对需要进行换药的伤口有所了 解，并预计需要的器材。
三、常用敷料的选择
酒精
75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮； 20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。
表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不 能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用 碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消 毒。
多少决定换药的次数； 烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小
时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术 后48小时拔除； 橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
引流管的选择
油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以 利促进上皮生长。
盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物 较多的创面。
肉 芽 过 长 或 色 彩 暗 超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物
红
少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。
陈旧性肉芽创面
再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平， 有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合， 以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血， 露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注 意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。
透敷料者 原有敷料移动或脱落，或因消化液、便液等污染伤口
敷料者 观察和检查局部情况者
有异物或失去活力的组织需要清除者； 需松动拔除或更换引流物者； 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。
基本要点
树立无菌观念； 解除敷料的方法； 换药物品的传递方法； 创面及周围皮肤的消毒方法； 包扎固定方法；
0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面 消毒。
氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。
胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。
2％红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最 好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。
鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。
0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。
0.05％洗必太：创面、伤口冲洗。
术后未到拆线时间清洁伤口的换药 ，有以下几种可考 虑换药:
（1）术中放置引流管式引流等。术后2～4天拆开敷料 观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻 按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物 拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点， 重新包扎延迟拔除；
（2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感 觉麻木或肿胀者可考虑重新换药；
（3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况 者，可考虑重新换药。
伤口处理：有皮肤缺损的伤口
缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消 毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利 于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的 肉芽生长。
健康肉芽
色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。 可用凡士林砂布2～3日交换敷料一次，如创面 大尚需植皮。
二、换药的条件和准备
换药室的环境
一般应设两间换药室：一间为无菌换药室，用 于无菌伤口的换药;另一间为清洁换药室，用 于感染伤口的换药及术前准备、检查和设计。 要有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙 壁的清洁。换药室的面积合理以便于医务人员 操作。要求自然光线充足，有足够的照明设施、 配备单头无影灯、安装空气净化器、保持空气 清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。
冲洗能够去处一些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机
会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于 组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布 覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅 引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温 床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于 感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/ 日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好 的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。
利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。
50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒 等的消炎消肿。局部湿热敷。
5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。 用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌 散粉末可以促进肉芽生长。
四、换药操作
操作步骤
1. 操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的 物品到病人床旁或送病人到换药室；
换药前病人的准备
首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生 的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与 合作；
条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，
又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需 要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾， 以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。
5. 用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面；
6. 伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和 相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加 用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物 归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。
换药次数
术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药； 感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次； 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的
部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每 天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后 二期缝合或蝴蝶胶布拉合。
绿脓杆菌伤口的换药
脓液是淡绿色，特殊的甜腥臭味。如果创面结痂，痂 下积脓，有坏死组织的，清除痂皮、脓液和坏死组织。
烧伤创面早期绿脓杆菌感染可削痂植皮。最好采用暴 露或半暴露，亦可选用多粘菌素、庆大霉素，黄胺嘧 啶银等溶液湿敷。创面小者可用3%醋酸、10%水合氯醛 湿敷。
碘酒和碘伏
碘酒
碘伏
原 游离状态的碘和酒精的混 利用碘的氧化作用，其碘是络合 理 合物。其消毒作用的原理 碘。碘伏干后，会形成一种类似
是游离状态的碘原子的超 油性的薄膜。 强氧化作用，可以破坏病 原体的细胞膜结构及蛋白 质分子。
优 能够更好的固定细菌的蛋 对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱
点 白，而在皮脂腺丰富的地 碘，无腐蚀作用，且毒性低。应
方更具穿透力。所以应用 用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，
在头皮的创口周围。
消毒效果均优于碘酒，较少过敏
反应，不会发生皮肤烧伤。
缺 出血多的伤口，效果不好；对油腻的创口或者皮脂腺发达的 点 创面过大不宜应用；过敏 部位无效或者效果不好。
反应多，需要脱碘，有腐 蚀作用。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.9%生理盐水
主要用途：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，
水肿肉芽
色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不 易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤 口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去 或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也 可 用 1% 碳 酸液 烧 灼 ， 随 即 用 酒 精 纱 球 （ 棉 扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷 料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持 疗法