谈耐药新形势下的抗菌药物选择与药敏实践

谈耐药新形势下的抗菌药物选择与药敏实践抗微生物药物在人类对抗各种感染性疾病的过程中发挥了重要作用，但随着广泛应用，抗微生物药物耐药性（AMR）问题也日益突出。

其中，以碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）为代表的多重耐药（MDR）菌给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。

新型抗菌药物的研发是临床应对耐药菌感染的重要手段，但临床也存在折点标准不一、新药缺少折点等问题。

复杂耐药机制下CRO检出率再创新高
在临床分离菌株当中，革兰阴性菌（G-菌）占比颇高。

中国细菌耐药监测网（CHINET）2023上半年数据显示[1]，G-菌约占临床分离菌株的70%。

而在G-菌中，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率均已升至历史最高值，分别达到29%～30%和78.6%～79.5%。

为了更好地应对耐药菌所带来的挑战，临床需要准确掌握不同种类细菌的耐药机制。

CRKP和CRAB的耐药机制区别较大，在进一步了解二者之间的差异之前，首先需要明确的是，临床常见细菌对抗菌药物耐药的主要机制通常分为四大类，即产生灭活酶、靶位的修饰和改变、降低外膜的通透性、外排泵的过度表达。

肺炎克雷伯菌是常见的碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）之一，产碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药最主要的耐药机制。

因此，各个指南/共识[2-4]在介绍CRE时均着重强调了碳青霉烯酶的重要性。

常见的碳青霉烯酶包括KPC、NDM、IMP、VIM和OXA-48，其中
KPC和OXA-48常见于肺炎克雷伯菌。

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，其耐药机制极为丰富，除产水解酶外，还可涉及药物作用靶位改变、外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过度表达等。

也就是说，鲍曼不动杆菌不以产水解酶为核心，其与肺炎克雷伯菌在耐药机制方面存在差异，因此在进行抗菌药物选择时，也需要关注针对非产酶机制的药物。

在碳青霉烯酶的分布方面，我国CRE菌株的碳青霉烯酶型总体上以KPC酶为主，NDM也不少见：大肠埃希菌主要产NDM金属酶；在综合医院中肺炎克雷伯菌主要产KPC 酶、其次是NDM，而在儿童医院中KPC及NDM比例相当、OXA-48次之。

CRAB菌株的碳青霉烯酶型主要包括OXA-23-like、OXA-40-like、OXA-51-like、OXA-58-like。

“三剑客”（替加环素、多黏菌素类和头孢他啶/阿维巴坦）是目前国内用于CRO感染的主要药物。

近年来，尽管国内外有许多新型抗菌药获批上市，但在应对CRO感染方面，国内主要还是依赖于“三剑客”。

在临床实践中，需要综合考虑耐药机制及使用场景等因素来选择合适的抗菌药物。

假如以产酶类型来进行选择，对于主要产KPC酶的CRKP，选择可抑制KPC酶的头孢他啶/阿维巴坦通常可以获得不错的效果；而对于主要产NDM金属酶的细菌，头孢他啶/阿维巴坦常常无效。

对于产NDM金属酶菌株感染，临床可能需要考虑采用针对非产酶机制的药物，即“三剑客”中的另外两种药物—
—多黏菌素类和替加环素，二者的相关联合用药方案表现出了一定的临床疗效，但也需要根据药物在不同感染部位的浓度等具体分析。

多黏菌素类属于窄谱抗菌药物，由于近年来多重耐药（MDR）G-菌的流行，此类药物在淡出临床多年后被重新启用；《2023年美国感染病学会（IDSA）耐药革兰阴性菌感染治疗指南》（以下简称IDSA指南）[7]明确指出，不建议使用多黏菌素B和黏菌素治疗CRE感染，黏菌素可以考虑作为非复杂性CRE膀胱炎的替代治疗药物；而美国临床实验室标准化协会（CLSI）删除了黏菌素和多黏菌素B的敏感类别[8]。

替加环素组织分布广泛，但其在肺组织及血液中的浓度较低，我国《临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识》指出，其治疗医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）、血流感染等缺乏充分的循证医学证据，因此不推荐替加环素作为首选治疗药物。

美国CLSI折点和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）折点是全球范围内两个主要的临床抗微生物药物敏感性折点标准，此外在新药批准过程中美国FDA也会制定相应折点。

既往国内多采用CLSI制定的折点标准，但由于CLSI没有替加环素的药敏折点，遂使用美国FDA折点。

需要注意的是，以上三大机构所制定的体外药敏检测操作指南和结果判定标准是存在一些差异的。

在肠杆菌目细菌方面，国内替加环素药敏折点（S：MIC ≤2 mg/L，I：MIC=4 mg/L，R：MIC≥8 mg/L）采用美国
于2005年批准的标准[10]，该折点至今未做调整。

然而，该折点与2019年EUCAST[11]更新版本（大肠埃希菌：S：MIC≤0.5 mg/L，R：MIC＞0.5 mg/L）存在显著差异。

2014年德国国家药敏委员会回顾多项研究发现，当时的替加环素对于肠杆菌目细菌的MIC折点过高（肠杆菌目细菌：S：MIC≤1 mg/L，R：MIC＞2 mg/L），治疗达标率低（MIC 为1 mg/L时，总体达标率＜30%）[12]，折点需要重新被审核，据此EUCAST于2019年下调了折点（肠杆菌目细菌仅保留了大肠埃希菌和克氏柠檬酸杆菌，取消肺炎克雷伯杆菌等其他肠杆菌目细菌折点）。

各机构替加环素折点标准差异大
在折点下调的情况下，临床自然会考虑通过提高用药剂量来提高疗效。

既往曾有研究认为，增加替加环素剂量可以获得更高的的治疗达标率[13]，但该研究似乎并未考虑替加环素非典型的非线性血浆蛋白结合（PPB）特点。

在鲍曼不动杆菌方面，目前三大机构均无替加环素对不动杆菌属的临床折点，我国目前采用《多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识》[14]中建议的替加环素折点标准（不动杆菌属：S：MIC≤2 mg/L，I：MIC=4 mg/L，R：MIC≥8 mg/L），但未来还需要开展更多相关前瞻性研究，以进一步验证该折点在当前耐药情况下的准确性。

新型全合成氟环素依拉环素的MIC值普遍低于替加环素，全球药敏数据显示，依拉环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性是替加环素的4倍，对肠杆菌（克雷伯菌属、大肠埃
希菌）的体外抗菌活性是替加环素的2倍[15]。

此外，需要再次强调的是，产碳青霉烯酶只是CRO复杂耐药机制中的一种，临床还需要重视针对非产酶机制的药物。

依拉环素不被碳青霉烯酶水解，不受是否产碳青霉烯酶的影响，还可对抗细菌对传统四环素类药物外排泵及核糖体保护两大耐药机制，对第一和第二代四环素类药物耐药的病原体，依拉环素依然具有体外抗菌活性。

如何在缺乏国内折点的情况下判断药敏结果
尽管CLSI和EUCAST药敏折点是国际上应用比较广泛的折点标准，但由于存在人群药代动力学差异、药物使用方法和剂量差异、病原菌敏感性差异等，国内在采用欧美标准对药敏结果进行解读时，可能存在一些偏差，因此我国也正在开展临床抗微生物药物敏感性折点研究和标准制定工作检测方法
关于新型抗菌药物检测方法的选择，尽管纸片扩散法具有重复性好、操作简便、试验成本相对低廉和便于基层开展等优势，但纸片扩散法容易受培养基的质量、细菌接种量、培养基、药敏纸片的质量、纸片含药的准确性和均匀性等诸多因素影响，建议尽量采用E-test法进行检测。

一项多中心临床评价研究显示，采用E-test法进行依拉环素对肠杆菌科细菌药敏试验，其结果与参考方法符合率高，EUCAST折点标准下，大肠埃希菌分离株的基本一致性（EA）和分类一致性（CA）分别达99%和100%，符合国际标准化组织（ISO）的接受标准。

目前的检测结果显示，接受检测的菌株绝大多数对依拉
环素敏感，如果检测发现菌株被判定为耐药，应首先进行复测，以排除其他因素造成“假耐药”的可能，其次要进行总结分析，尝试明确是否存在新的耐药机制。

缺乏折点的应对策略及未来研究方向
重症患者是发生院内感染的高危人群，而此类患者一旦发生MDR菌血流感染死亡率极高，发生CRAB血流播散，提示先前治疗效果不佳。

目前，可用于治疗CRAB感染的药物非常有限，且CLSI、EUCAST、FDA均未制定四环素类药物对鲍曼不动杆菌的折点标准。

在此情况下，需要开展更多针对新型药物的研究：（1）药物对鲍曼不动杆菌的MIC值总体数据的监测；（2）由于鲍曼不动杆菌可能存在单克隆传播，因此有地区差异，需要监测各地区的MIC值分布情况；（3）如果实验室无法提供药物敏感报告，除了观察临床感染症状是否缓解以外，临床实验室的其他数据可以辅助临床进行判断，例如感染标志物的变化，以及同一部位标本细菌载量的变化等，但在缺乏指南和大量数据支撑的情况下，仍需要通过进一步的工作来验证。

由于CRKP抗感染治疗通常需要进行联合用药，因此对于依拉环素等新型抗菌药物，应积累更多联合药敏试验的数据，以观察联合药敏结果与临床疗效是否相契合。

现有数据显示，依拉环素体外抗菌活性整体优于替加环素，因此在替加环素耐药时，依拉环素仍存在临床治疗有效的可能性。

与CRAB相比，CRKP选择相对较广，当临床考虑使用依拉环素的时候，可以通过药敏试验进一步确认其敏感性。

合理用药临床微生物检验在AMS中的作用
抗菌药物科学化管理（AMS）本质上是通过多学科合作来实现抗菌药物的合理应用。

临床微生物在AMS当中主要承担技术支持方面的工作，在这个过程中微生物检验人员首先要对自身的工作有一个充分的认识，通过标准作业程序（SOP）来实现工作的同质化，并完成标本前、标本中和标本后的全方位管理，进而指导临床进行规范化的采集送检工作。

通过AMS，临床微生物还可以与临床沟通送检合格率、化验单有效情况等问题，最终形成相关信息的汇总，为临床提供院内抗菌药物使用及细菌耐药性变迁的整体数据，通过回顾性的数据支持来进一步指导临床的初始经验性用药。

在这个过程中，AMS管理小组对一些疑难重症患者的个体化追踪，也能够帮助微生物实验室优化本科室的整体工作。

关于临床微生物检验在AMS实践中的作用，王山梅教授认为，要积极进行临床多学科会诊实践，积极理解不同专业的临床角度，临床微生物专家才能够成长并发挥作用。

AMS是一个互相反馈的过程，微生物提供的报告单是否能够得到临床以及药学的认可，各方对抗感染治疗的理解存在哪些差异，这些都是需要通过实践去一步一步了解的，互相的沟通以及理念的融合提升是非常重要的。