妊娠滋养细胞疾病诊治中的问题与对策_向阳
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参考文献
［1］ 向阳． 宋鸿钊滋养细胞肿瘤学［M］． 3 版． 北京： 人民卫生出 版社，2011： 221-230.
［2］ Murdoch S，Djuric U，Mazhar B，et al． Mutations in NALP7 cause recurrent hydatidiform moles and reproductive wastage in humans［J］． Nat Genet，2006，38（ 3） ： 300-302.
尽管有多种多药联合化疗方案可供使用但最常使用的二线化疗方案为emaco或以5fu或fudr为主的联合化疗方案如对该两种方案再发生耐药则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案手术切除原发灶及转移瘤已非妊娠滋养细胞肿瘤首选治疗方法但对于耐药或复发的患者联合手术治疗具有十分重要的作用
中国实用妇科与产科杂志 2011 年 9 月 第 27 卷 第 9 期 文章编号：1005 － 2216（2011）09 － 0641 － 03
3 推行 FIGO 临床分期与预后评分系统的应用 妊娠滋养细胞肿瘤是以血行转移为主要途径的妇科恶
性肿瘤，在 2000 年之前在世界范围内一直缺乏一个统一共 识的临床分期系统，而导致不同中心的临床资料难以比较。 早在上世纪 60 年代我国宋鸿钊教授就提出了绒癌和侵蚀 性葡萄胎的发展过程大致可分为四个阶段，并根据这四个 阶段将病变分为四期。该分期法于 1983 年经由世界卫生 组织（ WHO） 推荐，被 FIGO 采纳作为临床解剖分期标准的 基本框架，并稍微修改并附加高危因素后，于 1992 年正式 提出了宋式分期法修改后的 FIGO 关于妊娠滋养细胞肿瘤 的临床分期标准。由于妊娠滋养细胞肿瘤的 WHO 预后评 分标准和 FIGO 在 1992 提出的临床分期在实际使用过程中 有其局限性，分期与评分系统之间尚存在一定程度的脱节， 临床应用中不能有机的将其结合起来。所以 1998 年国际 妊娠滋养细胞肿瘤学会（ ISSTD） 即提出建立新的妊娠滋养 细胞肿瘤分期与预后评分标准，并将修改意见提交 FIGO 讨论，FIGO 于 2000 年审定并通过了新的分期及预后评分 系统［3，5］。该分期标准其基本框架仍按宋鸿钊教授提出的 解剖分期标准，仍分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，删除了 a、b、c 亚 期，但以修改后的 FIGO 评分替代。该分期与评分系统更 加客观的反映了妊娠滋养细胞肿瘤患者的实际情况，而且 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病 情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较 高的高危因素，而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组， 该分期与评分系统则能一目了然的给予诊断，更有利于患 者治疗方案的选择及对预后的评估。而对于复发的患者， 则应依据 FIGO 妊娠滋养细胞肿瘤分期系统，根据复发时
作者单位： 中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730 电子信箱： xiangyang65@ gmail． com
于鉴别。因此，在临床实际工作中我们要注意到葡萄胎临 床表现与病理特点的新变化，避免在诊断与治疗中出现不 足或者过度。
目前，对于葡萄胎的治疗已经有规范的指南。对葡萄 胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点，但对具有恶 变高危因素的患者（ 如年龄 ＞ 40 岁，子宫明显大于停经月 份，合并黄素化囊肿直径 ＞ 6cm，重复性葡萄胎等） 进行预 防性化疗是有必要的。除了常规治疗外，目前对特殊类型 的葡萄胎提出了基因治疗，NALP7（ 或 NLRP7） 基因是目前 为止报道的第一个与家族性复发性葡萄胎相关的基因，它 是位于 19q13. 4 内的一个母源表达的印记基因，其导致葡 萄胎的确切病理生理学机制尚不明了，可能与卵子发生或 子宫内膜蜕膜化过程相关［2］。NALP7 基因突变不仅见于 复发性葡萄胎，还见于复发性自然流产、死产、胎儿生长受 限等妊娠异常。已有研究证实，NALP7 与男性的睾丸精原 细胞瘤相关，并有望成为其靶向治疗的靶点。
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述评
妊娠滋养细胞疾病诊治中的问题与对策
向阳
关键词：妊娠滋养细胞疾病； 侵蚀性葡萄胎； 绒毛膜癌 Keywords： getational trophoblastic disease； invasive mole； choriocarcinoma 中图分类号：R737． 3 文献标志码：C
妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 （ getational trophoblastic disease， GTD） ，是指胚胎的滋养细胞发生异常增殖而形成的疾病。 滋养细胞疾病包括： 葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌及中 间型滋养细胞肿瘤。虽然随着化疗药物的发展与有效应 用，其治疗效果达到了非常满意的程度，但在临床实际工作 中仍存在一些亟待解决的诊断与治疗问题，值得引起妇产 科医师的重视。
的病情，重新进行分期和评分诊断。该分期与预后评分系 统在 2003 年 FIGO 和 IGCS 发布的第 2 版《妇科恶性肿瘤 分期及临床实践指南》中进行了修改说明。到 2006 年 11 月 FIGO 会议上发布第 3 版指南中也没有再进行修改，一 直沿用至今，并在临床实际工作中得到很好的应用，也有利 于国际上不同的研究机构或者研究者对患者的病情有统一 的评价标准，以便于信息交流与疗效比较，更好的提供预后 信息并指导治疗。
妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗原则以化疗为主，辅以 手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择应根据 FIGO 分期与评分、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑， 实施分层或个体化治疗。低危患者可首选单一药物化疗， 常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤 （ MTX） ，氟尿嘧啶 （ 5-FU） ，氟尿苷（ FUDR） 和放线菌素-D（ Act-D） 。文献报 道对单一药物化疗的完全缓解率为 70% ～ 80% ，如对一种 药物耐药的患者可更换另一种药物，或者采用联合药物化 疗。高危妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗原则是以联合化疗 为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。在化疗过程中应 强调巩固化疗的重要性，低危患者血 HCG 正常后还需巩固 化疗 1 ～ 2 个疗程，而高危患者的巩固化疗需要 3 个疗程以 上。不论是耐药还是复发的患者，在诊断之后，接受进一步 的治疗之前，需要先进行疾病程度的全面评估。即使发生 耐药或复发，其总的治疗原则也是为了治愈而不是仅仅为 了延长生存时间。治疗方案的选择和制定应根据患者既往 的治疗方法及反应、疾病的程度综合考虑，制定个体化的治 疗方案。化疗依然是耐药与复发患者的重要治疗方法。尽 管有多种多药联合化疗方案可供使用，但最常使用的二线 化疗方案为 EMA-CO 或以 5-FU 或 FUDR 为主的联合化疗 方案，如对该两种方案再发生耐药，则所用的三线化疗方案 基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案［6-8］。虽然手 术切除原发灶及转移瘤已非妊娠滋养细胞肿瘤首选治疗方 法，但对于耐药或复发的患者，联合手术治疗具有十分重要 的作用。对于子宫或（ 和） 其他部位病灶持续存在的耐药 与复发患者，在给予积极化疗的同时，联合子宫手术（ 子宫 切除或子宫病灶切除术） 或肺、脑以及肝内孤立性耐药病 灶的转移灶 切 除 术，可 以 进 一 步 改 善 患 者 的 预 后［9-11］。 值 得注意的是，手术时机的选择至关重要，只有在血 β-HCG 水平正常或接近正常时进行，才能获 得 满 意 的 治 疗 效 果 。 ［12］
虽然恶性妊娠滋养细胞肿瘤最常继发于葡萄胎妊娠， 但也可以继发于其他任何性质的妊娠。凡是在产后或流产 后，阴道出现持续不规则出血，子宫复旧不好，血 HCG 测定
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值持续在较高水平，或下降后又上升，结合影像学检查并在 除外胎盘残留、不全流产、再次妊娠等情况下就应想到绒癌 的可能。虽然典型的绒癌通过临床病史、血 HCG 水平和影 像学检查的综合分析，常能确诊。然而，超声检查的征象并 不十分特异，且有时妇产科医生及超声科医生对妊娠滋养 细胞肿瘤与不 全 流 产、特 殊 类 型 异 位 妊 娠 难 以 鉴 别，血 清 HCG 水平在三者之间又有重叠，而不全流产和异位妊娠与 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗方案却明显不同，故在治疗前明 确其诊断十分重要。另外，随着体外受精-胚胎移植技术的 广泛应用及宫腔手术操作机会的增多，异位妊娠发生在较 罕见的部位也逐渐增多，如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁 间及剖宫产瘢 痕 处 等，这 些 情 况 下 有 时 难 以 与 绒 癌 鉴 别。 临床可表现为停经后阴道出血，可有子宫增大、宫角、宫旁 或附件包块，HCG 值因妊娠的存在持续上升且颇高，超声 提示病灶内血 流 丰 富，刮 宫 难 以 刮 到 妊 娠 物 而 容 易 误 诊。 对于这些难以确诊的病例，必要时可通过腹腔镜、宫腔镜、 甚至开腹手术，取得组织标本，获得病理诊断后，才能明确 诊断［4］。同时也 应 认 识 到 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤 毕 竟 是 一 种 少见的疾病，当临床上出现与妊娠相关疾病的症状时，应首 先考虑其他多发病及常见病。
2 恶性妊娠滋养细胞肿瘤的诊断陷阱与对策 由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它
是目前国际妇产科联盟（ FIGO） 和国际妇科肿瘤协会（ ISGC） 认可的惟一可以没有组织病理学证据就可以进行临床 诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此，也容易导致临床 误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。
继发于葡萄胎后的恶性妊娠滋养细胞肿瘤目前国内外 多采用 2000 年的 FIGO 诊断标准，符合以下任何一条即可 诊断［3］： （ 1） 连续 3 周或 3 周以上测定血 HCG 共 4 次，其水 平处于平台（ ± 10% ） 。（ 2） 连续 2 周或 2 周以上测定血 HCG 至少 3 次，其水平均上升（ 10% ） 。（ 3） HCG 水平持续 异常达 6 个月或更长。（ 4） 组织病理学确诊。临床实际工 作中应需要排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。影像学检 查如发现有转移结节或肺出现转移阴影，则可进一步明确 诊断。
总之，耐药和复发已成为妊娠滋养细胞肿瘤治疗失败
中国实用妇科与产科杂志 2011 年 9 月 第 27 卷 第 9 期
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的主要原因。对耐药与复发患者的治疗应强调根据患者的 疾病程度以及既往的治疗情况，制定个体化治疗方案； 同时 应强调手术治疗的重要性，对其进行全面的评估，在积极化 疗的同时，争取手术机会，尽可能切除耐药或复发病灶，以 达到持续缓解的最终目的。
1 关于葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠最常ห้องสมุดไป่ตู้的临床表现是停经和阴道流血，此
外，还有妊娠剧吐和妊娠期高血压疾病、子宫异常增大、黄 素化囊肿、甲状腺功能亢进、腹痛、感染、贫血等表现。随着 诊断水平的不断提高，葡萄胎常常在早期即得到诊断和治 疗，因此，有些症状和体征在诊断时可能尚未出现。在 20 世纪六七十年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血、 妊娠剧吐以及子痫前期重度的发生率分别为 51% 、54% 、 26% 及 27% 。随着医疗水平的提高、阴道超声的应用及血 人绒毛膜促性腺激素（ HCG） 的精确测定，使葡萄胎妊娠的 诊断时间明显提前。由于诊断时间的提前，典型的症状和 体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为 28% 、 5% 、8% 及 1%［1］。由于葡萄胎妊娠的早期诊断与及时清 除，病理学检查亦出现了相应变化。有研究表明，在 20 世 纪 80 年代之前，葡萄胎妊娠的病理 80% 表现为绒毛明显 水肿、中心池形成及成片状滋养细胞增生； 而目前随着葡萄 胎妊娠的早期终止出现该典型病理变化者仅占 39% ，而容 易导致病理误诊为部分性葡萄胎或自然流产。葡萄胎的滋 养细胞增生需要与妊娠极早期的滋养细胞正常增生状态相 区别，在后一种情况，滋养细胞的增生呈极性形式，即按照 植入的方向生 长，而 在 葡 萄 胎 中 则 见 到 杂 乱 的 周 边 增 生。 另外，当完全性和部分性葡萄胎在病理上区分较为困难时， 细胞遗传学研究、流式细胞检查及免疫细胞化学技术有助
4 强调化疗的规范化管理，预防耐药和复发的发生 自发现一系列有效化疗药物之后，化疗已成为治疗妊
娠滋养细胞肿瘤的主要手段，化疗对这一恶性程度很高、病 情凶险的妇科肿瘤可以取得根治性的效果。然而化疗耐药 已成为该肿瘤治疗失败的主要原因，因此在临床实践中应 该强调化疗的规范化实施与管理，预防耐药与复发的发生， 进一步改善妊娠滋养细胞肿瘤的预后。
［1］ 向阳． 宋鸿钊滋养细胞肿瘤学［M］． 3 版． 北京： 人民卫生出 版社，2011： 221-230.
［2］ Murdoch S，Djuric U，Mazhar B，et al． Mutations in NALP7 cause recurrent hydatidiform moles and reproductive wastage in humans［J］． Nat Genet，2006，38（ 3） ： 300-302.
尽管有多种多药联合化疗方案可供使用但最常使用的二线化疗方案为emaco或以5fu或fudr为主的联合化疗方案如对该两种方案再发生耐药则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案手术切除原发灶及转移瘤已非妊娠滋养细胞肿瘤首选治疗方法但对于耐药或复发的患者联合手术治疗具有十分重要的作用
中国实用妇科与产科杂志 2011 年 9 月 第 27 卷 第 9 期 文章编号：1005 － 2216（2011）09 － 0641 － 03
3 推行 FIGO 临床分期与预后评分系统的应用 妊娠滋养细胞肿瘤是以血行转移为主要途径的妇科恶
性肿瘤，在 2000 年之前在世界范围内一直缺乏一个统一共 识的临床分期系统，而导致不同中心的临床资料难以比较。 早在上世纪 60 年代我国宋鸿钊教授就提出了绒癌和侵蚀 性葡萄胎的发展过程大致可分为四个阶段，并根据这四个 阶段将病变分为四期。该分期法于 1983 年经由世界卫生 组织（ WHO） 推荐，被 FIGO 采纳作为临床解剖分期标准的 基本框架，并稍微修改并附加高危因素后，于 1992 年正式 提出了宋式分期法修改后的 FIGO 关于妊娠滋养细胞肿瘤 的临床分期标准。由于妊娠滋养细胞肿瘤的 WHO 预后评 分标准和 FIGO 在 1992 提出的临床分期在实际使用过程中 有其局限性，分期与评分系统之间尚存在一定程度的脱节， 临床应用中不能有机的将其结合起来。所以 1998 年国际 妊娠滋养细胞肿瘤学会（ ISSTD） 即提出建立新的妊娠滋养 细胞肿瘤分期与预后评分标准，并将修改意见提交 FIGO 讨论，FIGO 于 2000 年审定并通过了新的分期及预后评分 系统［3，5］。该分期标准其基本框架仍按宋鸿钊教授提出的 解剖分期标准，仍分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，删除了 a、b、c 亚 期，但以修改后的 FIGO 评分替代。该分期与评分系统更 加客观的反映了妊娠滋养细胞肿瘤患者的实际情况，而且 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病 情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较 高的高危因素，而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组， 该分期与评分系统则能一目了然的给予诊断，更有利于患 者治疗方案的选择及对预后的评估。而对于复发的患者， 则应依据 FIGO 妊娠滋养细胞肿瘤分期系统，根据复发时
作者单位： 中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730 电子信箱： xiangyang65@ gmail． com
于鉴别。因此，在临床实际工作中我们要注意到葡萄胎临 床表现与病理特点的新变化，避免在诊断与治疗中出现不 足或者过度。
目前，对于葡萄胎的治疗已经有规范的指南。对葡萄 胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点，但对具有恶 变高危因素的患者（ 如年龄 ＞ 40 岁，子宫明显大于停经月 份，合并黄素化囊肿直径 ＞ 6cm，重复性葡萄胎等） 进行预 防性化疗是有必要的。除了常规治疗外，目前对特殊类型 的葡萄胎提出了基因治疗，NALP7（ 或 NLRP7） 基因是目前 为止报道的第一个与家族性复发性葡萄胎相关的基因，它 是位于 19q13. 4 内的一个母源表达的印记基因，其导致葡 萄胎的确切病理生理学机制尚不明了，可能与卵子发生或 子宫内膜蜕膜化过程相关［2］。NALP7 基因突变不仅见于 复发性葡萄胎，还见于复发性自然流产、死产、胎儿生长受 限等妊娠异常。已有研究证实，NALP7 与男性的睾丸精原 细胞瘤相关，并有望成为其靶向治疗的靶点。
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述评
妊娠滋养细胞疾病诊治中的问题与对策
向阳
关键词：妊娠滋养细胞疾病； 侵蚀性葡萄胎； 绒毛膜癌 Keywords： getational trophoblastic disease； invasive mole； choriocarcinoma 中图分类号：R737． 3 文献标志码：C
妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 （ getational trophoblastic disease， GTD） ，是指胚胎的滋养细胞发生异常增殖而形成的疾病。 滋养细胞疾病包括： 葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌及中 间型滋养细胞肿瘤。虽然随着化疗药物的发展与有效应 用，其治疗效果达到了非常满意的程度，但在临床实际工作 中仍存在一些亟待解决的诊断与治疗问题，值得引起妇产 科医师的重视。
的病情，重新进行分期和评分诊断。该分期与预后评分系 统在 2003 年 FIGO 和 IGCS 发布的第 2 版《妇科恶性肿瘤 分期及临床实践指南》中进行了修改说明。到 2006 年 11 月 FIGO 会议上发布第 3 版指南中也没有再进行修改，一 直沿用至今，并在临床实际工作中得到很好的应用，也有利 于国际上不同的研究机构或者研究者对患者的病情有统一 的评价标准，以便于信息交流与疗效比较，更好的提供预后 信息并指导治疗。
妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗原则以化疗为主，辅以 手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择应根据 FIGO 分期与评分、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑， 实施分层或个体化治疗。低危患者可首选单一药物化疗， 常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤 （ MTX） ，氟尿嘧啶 （ 5-FU） ，氟尿苷（ FUDR） 和放线菌素-D（ Act-D） 。文献报 道对单一药物化疗的完全缓解率为 70% ～ 80% ，如对一种 药物耐药的患者可更换另一种药物，或者采用联合药物化 疗。高危妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗原则是以联合化疗 为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。在化疗过程中应 强调巩固化疗的重要性，低危患者血 HCG 正常后还需巩固 化疗 1 ～ 2 个疗程，而高危患者的巩固化疗需要 3 个疗程以 上。不论是耐药还是复发的患者，在诊断之后，接受进一步 的治疗之前，需要先进行疾病程度的全面评估。即使发生 耐药或复发，其总的治疗原则也是为了治愈而不是仅仅为 了延长生存时间。治疗方案的选择和制定应根据患者既往 的治疗方法及反应、疾病的程度综合考虑，制定个体化的治 疗方案。化疗依然是耐药与复发患者的重要治疗方法。尽 管有多种多药联合化疗方案可供使用，但最常使用的二线 化疗方案为 EMA-CO 或以 5-FU 或 FUDR 为主的联合化疗 方案，如对该两种方案再发生耐药，则所用的三线化疗方案 基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案［6-8］。虽然手 术切除原发灶及转移瘤已非妊娠滋养细胞肿瘤首选治疗方 法，但对于耐药或复发的患者，联合手术治疗具有十分重要 的作用。对于子宫或（ 和） 其他部位病灶持续存在的耐药 与复发患者，在给予积极化疗的同时，联合子宫手术（ 子宫 切除或子宫病灶切除术） 或肺、脑以及肝内孤立性耐药病 灶的转移灶 切 除 术，可 以 进 一 步 改 善 患 者 的 预 后［9-11］。 值 得注意的是，手术时机的选择至关重要，只有在血 β-HCG 水平正常或接近正常时进行，才能获 得 满 意 的 治 疗 效 果 。 ［12］
虽然恶性妊娠滋养细胞肿瘤最常继发于葡萄胎妊娠， 但也可以继发于其他任何性质的妊娠。凡是在产后或流产 后，阴道出现持续不规则出血，子宫复旧不好，血 HCG 测定
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中国实用妇科与产科杂志 2011 年 9 月 第 27 卷 第 9 期
值持续在较高水平，或下降后又上升，结合影像学检查并在 除外胎盘残留、不全流产、再次妊娠等情况下就应想到绒癌 的可能。虽然典型的绒癌通过临床病史、血 HCG 水平和影 像学检查的综合分析，常能确诊。然而，超声检查的征象并 不十分特异，且有时妇产科医生及超声科医生对妊娠滋养 细胞肿瘤与不 全 流 产、特 殊 类 型 异 位 妊 娠 难 以 鉴 别，血 清 HCG 水平在三者之间又有重叠，而不全流产和异位妊娠与 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗方案却明显不同，故在治疗前明 确其诊断十分重要。另外，随着体外受精-胚胎移植技术的 广泛应用及宫腔手术操作机会的增多，异位妊娠发生在较 罕见的部位也逐渐增多，如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁 间及剖宫产瘢 痕 处 等，这 些 情 况 下 有 时 难 以 与 绒 癌 鉴 别。 临床可表现为停经后阴道出血，可有子宫增大、宫角、宫旁 或附件包块，HCG 值因妊娠的存在持续上升且颇高，超声 提示病灶内血 流 丰 富，刮 宫 难 以 刮 到 妊 娠 物 而 容 易 误 诊。 对于这些难以确诊的病例，必要时可通过腹腔镜、宫腔镜、 甚至开腹手术，取得组织标本，获得病理诊断后，才能明确 诊断［4］。同时也 应 认 识 到 妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤 毕 竟 是 一 种 少见的疾病，当临床上出现与妊娠相关疾病的症状时，应首 先考虑其他多发病及常见病。
2 恶性妊娠滋养细胞肿瘤的诊断陷阱与对策 由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它
是目前国际妇产科联盟（ FIGO） 和国际妇科肿瘤协会（ ISGC） 认可的惟一可以没有组织病理学证据就可以进行临床 诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此，也容易导致临床 误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。
继发于葡萄胎后的恶性妊娠滋养细胞肿瘤目前国内外 多采用 2000 年的 FIGO 诊断标准，符合以下任何一条即可 诊断［3］： （ 1） 连续 3 周或 3 周以上测定血 HCG 共 4 次，其水 平处于平台（ ± 10% ） 。（ 2） 连续 2 周或 2 周以上测定血 HCG 至少 3 次，其水平均上升（ 10% ） 。（ 3） HCG 水平持续 异常达 6 个月或更长。（ 4） 组织病理学确诊。临床实际工 作中应需要排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。影像学检 查如发现有转移结节或肺出现转移阴影，则可进一步明确 诊断。
总之，耐药和复发已成为妊娠滋养细胞肿瘤治疗失败
中国实用妇科与产科杂志 2011 年 9 月 第 27 卷 第 9 期
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的主要原因。对耐药与复发患者的治疗应强调根据患者的 疾病程度以及既往的治疗情况，制定个体化治疗方案； 同时 应强调手术治疗的重要性，对其进行全面的评估，在积极化 疗的同时，争取手术机会，尽可能切除耐药或复发病灶，以 达到持续缓解的最终目的。
1 关于葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠最常ห้องสมุดไป่ตู้的临床表现是停经和阴道流血，此
外，还有妊娠剧吐和妊娠期高血压疾病、子宫异常增大、黄 素化囊肿、甲状腺功能亢进、腹痛、感染、贫血等表现。随着 诊断水平的不断提高，葡萄胎常常在早期即得到诊断和治 疗，因此，有些症状和体征在诊断时可能尚未出现。在 20 世纪六七十年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血、 妊娠剧吐以及子痫前期重度的发生率分别为 51% 、54% 、 26% 及 27% 。随着医疗水平的提高、阴道超声的应用及血 人绒毛膜促性腺激素（ HCG） 的精确测定，使葡萄胎妊娠的 诊断时间明显提前。由于诊断时间的提前，典型的症状和 体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为 28% 、 5% 、8% 及 1%［1］。由于葡萄胎妊娠的早期诊断与及时清 除，病理学检查亦出现了相应变化。有研究表明，在 20 世 纪 80 年代之前，葡萄胎妊娠的病理 80% 表现为绒毛明显 水肿、中心池形成及成片状滋养细胞增生； 而目前随着葡萄 胎妊娠的早期终止出现该典型病理变化者仅占 39% ，而容 易导致病理误诊为部分性葡萄胎或自然流产。葡萄胎的滋 养细胞增生需要与妊娠极早期的滋养细胞正常增生状态相 区别，在后一种情况，滋养细胞的增生呈极性形式，即按照 植入的方向生 长，而 在 葡 萄 胎 中 则 见 到 杂 乱 的 周 边 增 生。 另外，当完全性和部分性葡萄胎在病理上区分较为困难时， 细胞遗传学研究、流式细胞检查及免疫细胞化学技术有助
4 强调化疗的规范化管理，预防耐药和复发的发生 自发现一系列有效化疗药物之后，化疗已成为治疗妊
娠滋养细胞肿瘤的主要手段，化疗对这一恶性程度很高、病 情凶险的妇科肿瘤可以取得根治性的效果。然而化疗耐药 已成为该肿瘤治疗失败的主要原因，因此在临床实践中应 该强调化疗的规范化实施与管理，预防耐药与复发的发生， 进一步改善妊娠滋养细胞肿瘤的预后。