学生健康承诺书

XX市XX区XX中学学生返校健康承诺书
学生及其监护人承诺如下:
1.本人向学校提供的寒假期间活动轨迹信息、《临潼区学生健康检测台账》（含外出及返临情况、居家隔离情况）真实无误；
2.学生本人及其共同生活的家庭成员没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例；
3.学生本人及其共同生活的家庭成员没有与新冠肺炎确诊病例、核酸检测呈阳性的无症状感染者、疑似病例密切接触；
4.学生、监护人生活的小区、单元楼、村组或工作的单位返校前 14 天内没有发生过确诊病例；
5.学生本人及其共同生活的家庭成员返校前 14 天内没有重点疫区和境外旅居史；
6.学生本人及其共同生活的家庭成员返校前 14 天内没有与有重点疫区和境外旅居史的人员有接触史；
7.学生本人及其共同生活的家庭成员返校前 14 天
内没有与确诊病例的密切接触者共同生活工作过；
8.学生本人及其共同生活的家庭成员目前没有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状；
本人对以上提供的健康信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

监护人（签字）：
201 级班学生（签字）：
年月日。