急性右心室梗死30例临床分析

急性右心室梗死30例临床分析
摘要目的：总结急性右心室心肌梗死的临床特征及早期诊断要点，提高早期检出率，提供正确及时的治疗，提高患者生存率和预后生活质量。

方法：对30例急性右室心梗患者的临床资料进行回顾性整理分析。

结果：1例单纯性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前间壁心肌梗死。

除常规性治疗外18例行尿激酶溶栓治疗，6例安装临时心脏起搏器。

30例右胸导联V4RST段均抬高。

与左心室心肌梗死相比，其治疗有其特殊性。

结论：急性右心室心肌梗死常合并其他部位梗死，应常规复查18导联心电图，尽早发现右心室心肌梗死。

右胸导联ST段升高是诊断急性右心室心肌梗死的可靠指标。

治疗上应重视扩张血容量，慎用血管扩张剂，扩容治疗时应密切观察病情变化。

关键词急性心肌梗死右心室诊断治疗心电图
急性右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，虽然发病率不高，只占急性心肌梗死的12%［1］，但近年来有逐年上升的趋势，且绝大多数与左心室梗死并存，易漏诊。

如果得不到及时诊断和治疗，致残率和死亡率很高。

为进一步的提高对该病的认识，2006年5月～2009年1月收治急性右心室心肌梗死患者30例，对临床资料进行回顾性整理分析。

现报告如下。

资料与方法
2006年5月～2009年1月急性右室梗死病人30例，诊断均符合中华医学会心血管病分会急性心肌梗死诊断和治疗指南的ARMI诊断标准［2］。

其中男18例，女12例，年龄52～78岁；1例单纯性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前间壁心肌梗死。

临床症状：30例患者中以低血压或休克为主的有6例，以突发的上腹部疼痛伴恶心、呕吐等胃肠道症状为主10例，以晕厥为首发症状6例，以胸痛、胸闷为首发症状的有8例。

心电图显示：本组30例患者作常规18导联心电图显示，V3R～V8R中至少有2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，30例心电图均有V4R导联ST段抬高。

心脏彩超检查：右心室舒张末期内径＞25mm，右心室壁节段性运动异常。

心肌酶学检查：CK、CK-MB、TNT、TNI等均增高，符合心肌梗死的诊断标准。

治疗方法：本组30例患者除给予急性心肌梗死一般治疗，如卧床休息、吸氧、止痛、硝酸甘油、口服阿司匹林或极化液静脉输注外，有18例给予尿激酶静脉溶栓，其中12例溶栓成功。

另有6例患者由于严重长R-R间期行起搏器治疗。

对于血压过低或休克患者，常规给予低分子右旋糖酐及复方氯化钠注射液扩容治疗，同时避免使用硝酸甘油和利尿剂及血管扩张剂。

结果
经过积极的抢救及治疗后，28例均有好转出院。

1例入院时即出现低血压休克，抢救无效死亡。

1例因严重全心功能不全死亡。

讨论
心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。

发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。

心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。

先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗死时，可首先出现右心衰竭。

急性右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，虽然发病率不高，但近年来有逐年上升的趋势，且绝大多数与左心室梗死并存，易漏诊，特别是对于老年人突发心力衰竭、休克、心律失常，缓慢性心律失常时在除外其他原因后要考虑有右心室梗死的可能。

如果急性右心室心肌梗死得不到及时诊断和治疗，致残率和死亡率很高。

急性右心室心肌梗死患者多有基础疾病，如高血压、高血脂、糖尿病等，多因劳累诱发发作。

临床表现具有一般心肌梗死的表现，如持续性心前区疼痛、心悸、气促、胸闷、恶心、呕吐、大汗等。

部分患者还伴有周围血白细胞升高。

心肌酶和血清心肌肌钙蛋白-Ⅰ均升高并呈动态变化，符合心肌梗死的诊断标准。

体征主要表现为低血压、颈静脉充盈、三尖瓣区收缩期杂音、部分右心功能不全及心源性休克。

心电图显示V3R～V8R中至少有2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，且30例心电图均有V4R导联ST段抬高≥0.1mV，部分超过V1～V3导联ST段。

可见V4R导ST段上抬0.1mV是诊断右心室梗死的最特异表现［3］。

心脏彩超检查：右心室舒张末期内径＞25mm，右心室壁节段性运动异常。

该项资料中共30例心梗患者有1例单纯性右心室心肌梗死，19例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，6例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，4例右心室心肌梗死+前间壁心肌梗死，这是由于解剖原因所致，心室前壁及前乳头肌由左前降支和圆锥支双重供血，除非血栓发生在近心端，一般这些分支不会全部阻塞，故单纯右心室心肌梗死临床较少见，多数与前壁、下壁、后壁心肌梗死合并存在。

在临床治疗中动态观察心肌酶和心电图改变.提高早期检出率及时给予正确的治疗。

急性右心室心肌梗死最重要的治疗是扩张血容量。

提高右心房及右心室的充盈压。

增加肺血流量，从而提高左室充盈压，增加左心排出量，以纠正低血压及休克。

应慎用硝酸甘油和利尿剂及血管扩张剂。

参考文献
1 陈国伟,曹飞青.急性心肌梗死的诊断经验［J］.新医学,1999,30（10）:562-563.
2 中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病学杂志,2001,29（12）:710-725.
3 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:295.。