责任护士十知道模板范文

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一、患者基本信息。

1. 姓名：王大爷。

这王大爷可是咱科室的名人呢。

每次护士站有点动静，他都要探个头来看看，可热心了。

2. 性别：男。

王大爷可是纯爷们儿，虽然年纪大了，但那股子精气神儿还在呢。

3. 年龄：70岁。

70岁的王大爷就像一本厚厚的故事书，经历的事儿可多了，有时候跟我们讲他年轻时候的事儿，可有意思了。

4. 民族：汉族。

王大爷的生活习惯特别符合咱汉族的传统，就喜欢吃些面食之类的。

二、诊断。

1. 主要诊断：冠心病。

王大爷这心脏就像一辆开了很久的老爷车，有点小毛病了。

冠心病让他的心脏供血有点不太顺畅，所以得好好照顾着。

就像给这辆老爷车定期保养一样，咱得时刻关注他的心脏情况。

2. 其他诊断（如有）：高血压。

这高血压就像个调皮的小跟班，总是跟着冠心病一起捣乱。

血压一高，就给王大爷的身体增加了不少负担呢。

三、病情。

1. 目前状况。

王大爷现在的精神状态还不错，能跟我们正常聊天。

不过有时候会感觉胸口有点闷，就像有只小猫在胸口挠痒痒似的。

他的活动耐力不太好，走几步路就会有点气喘吁吁的。

这就好比他身体里的能量电池电量不太足了，稍微活动一下就没电了。

2. 病情变化趋势。

最近这几天，王大爷的血压控制得还可以，没有出现大的波动，这是个好现象。

就像小船在平静的湖面上航行一样，稳稳当当的。

但是他的胸闷症状还是偶尔会发作，这就提醒我们还得继续努力，调整治疗方案，让他的心脏能更舒服点。

四、治疗方案。

1. 药物治疗。

王大爷每天都要吃好几种药呢。

有一种药叫阿司匹林，这可是他心脏的小卫士，能防止血液变得太黏稠，就像在血管里给血液开了条顺畅的小道。

还有降压药，就像个小阀门，把他那偏高的血压给控制住，不让血压这个调皮鬼乱蹦跶。

2. 特殊治疗（如手术等）
目前王大爷还不需要做手术，咱们先通过药物保守治疗，就像先用温和的方法来修理他身体里的小毛病。

要是以后病情有变化，再考虑其他更厉害的“修理手段”，哈哈。

五、护理问题。

1. 活动无耐力。

王大爷走几步就喘，所以我们得特别注意他的活动量。

就像对待一个小婴儿一样，不能让他太累了。

要根据他的体力情况，慢慢增加他的活动，比如今天能走五分钟，明天争取走六分钟，得循序渐进。

2. 潜在并发症：心力衰竭。

这可是个大问题，就像头顶上悬着的一把小剑一样。

我们要时刻关注王大爷有没有水肿啊、呼吸困难加重之类的情况。

一旦发现有不对劲的地方，就得赶紧采取措施，就像消防员灭火一样迅速。

六、护理措施。

1. 一般护理。

要给王大爷创造一个舒适的休息环境，就像给他打造一个温馨的小窝一样。

床铺要干净整洁，房间温度和湿度也要刚刚好，这样他才能休息得好。

饮食上也要注意，因为他有高血压，得少吃盐，那些咸菜、腌肉之类的都得少吃。

多给他吃点新鲜的蔬菜水果，就像给身体的小细胞们喂新鲜的营养大餐。

2. 针对护理问题的措施。

对于活动无耐力的问题，我们会陪着王大爷在走廊里慢慢散步，就像陪着一个老朋友逛街一样。

还会给他准备一个小椅子，走累了就可以随时坐下休息。

为了预防心力衰竭，我们每天都会给他量体重，看看有没有突然增加。

如果体重一下子增加了不少，可能就是身体里积水了，这就是个危险信号，得赶紧告诉医生。

七、饮食。

1. 饮食原则。

王大爷得遵循低盐、低脂、清淡易消化的饮食原则。

这就好比给他的身体开了个健康饮食的小清单，照着这个吃准没错。

要控制食物的量，不能吃太多，每餐七八分饱就可以了。

就像给汽车加油一样，不能加得太满，不然会溢出来的。

2. 特殊饮食要求（如有）
因为他有冠心病，要少吃动物内脏、油炸食品这些高脂肪的东西。

这些食物就像身体里的小炸弹，吃多了会让血管堵住的。

八、心理状态。

1. 心理状况。

王大爷总体来说心态还不错，是个乐观的老头儿。

不过有时候也会担心自己的病好不了，毕竟年纪大了嘛。

这时候我们就像他的心理小顾问一样，安慰他，给他讲一些病情好转的案例，让他放宽心。

2. 应对措施。

我们会经常陪王大爷聊天，听他唠叨唠叨家里的事儿、过去的事儿。

有时候还会给他讲几个小笑话，逗他开心。

就像给他的心灵注入一股暖流，让他能积极面对疾病。

九、社会支持系统。

1. 家庭情况。

王大爷的家庭可和睦了。

他有一个孝顺的儿子和儿媳，经常来看他，给他带各种好吃的。

还有一个可爱的小孙子，每次来都能把王大爷逗得哈哈大笑。

这家庭就像王大爷的坚强后盾一样。

2. 经济状况。

他家的经济状况还可以，不用担心治疗费用的问题。

这也让王大爷能安心治病，没有后顾之忧。

十、康复计划。

1. 近期康复目标。

在接下来的一周内，希望王大爷的胸闷症状能减少发作的次数。

就像给这个小毛病定个小目标，一点点把它打败。

让他的活动耐力能有所提高，比如能在不气喘吁吁的情况下多走几步路。

2. 远期康复目标。

长远来看，我们希望王大爷能像个健康的老头儿一样生活。

能自己下楼遛弯儿，和老朋友们一起下棋聊天，那该多好啊。

所以我们要朝着这个目标努力，一步一个脚印地帮助王大爷康复。