肌肉病电生理

• 先天性：肌间线蛋白肌病、杆状体肌病、中轴空肌病、中央核肌病、先天
性肌纤维比例失调
• 糖原沉积(GSD) 和脂质沉积：酸性麦芽糖酶缺乏、脱枝酶缺乏、磷
酸化酶缺乏
一、分类
• 运动不耐受肌病
• 获得性：
• 代谢性：甲减、低钾血症
• 遗传性
• 糖原沉积：磷酸化酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏 • 脂质沉积：短链羟基乙酰CoA脱氢酶缺乏、极长链乙酰CoA脱氢酶缺乏、三功
• 遗传性
•
• •

• •
通道病：先天性肌强直、周期性麻痹、乙酰 CoA 脱氢酶缺乏 线粒体：
一、分类
• 远端为主肌肉病
• 获得性：特发性炎症性肌病、包涵体肌炎 • 遗传性：
• 营养不良：晚发 I 型、晚发Ⅱ型、早发I型、 早发Ⅱ 型、早发Ⅲ 型、
伴有声带麻痹和咽肌无力的远端营养不良、肌强直肌营养不良、肩腓骨肌营 养不良、面肩肱型肌营养不良、Emery-Drefuss 肌营养不良、遗传包涵体肌 病
二、诊断方法
• DNA 突变分析
• DNA 突变分析在遗传性肌病诊断中的作用在逐渐升高。 假阳性结果 很少，假阴性结果常常由两种原因造成。首先大多数临床表型往往是 由多条染色体突变产生的，而目前的商业有效检测方法是仅仅针对其 中的一种基因型的。 其次， 一些技术仅仅能诊断一种突变形式如复 制或丢失，而不能诊断另一种如点突变。
二、诊断方法
• 肌肉活检
• 肌肉活检对许多肌病是确诊方法 。 • 选择活检部位非常重要:未累及的肌肉， 终末病变和最近 刚刚进行EMG 检查的肌肉都应避免。 • 肌肉应该被分为几等份· 福尔马林固定、石蜡包埋和液氮 速冻。 • 福尔马林固定样本染色较为局限 ，HE 染色是最常用的， 它可以快速和特异的诊断炎症性肌病。 • 冰冻标本适合特染包括 :NADH、改良 Gomeri三色、腺苷 三磷酸化酶和脂质、糖原染色。 • 肌肉活检标本也常用于生化分析、突变分析和电镜。 免 疫组化和(或)免疫印记有助于 dysferlin 、strophin 、 calpain 等分析。
二、诊断方法
二、诊断方法
• 肌电图
• 对疑似肌肉病的患者进行EMG 的检查与评估是非常重要的。 • 在肌肉病中，常规神经传导速度一般是正常的。 但在病 情严重的病例中，复合肌肉动作电位的波幅可以降低。 肌病中 EMG 异常通常局限于针电极的检测。 • 肌纤维或肌膜的破坏在EMG 中可以产生典型的肌源性损害: 运动单位动作电位的波幅降低，时限变短、多相波增多 ， 同时有插入电位异常，出现纤颤电位和复合电位重复发放。 还有募集电位表现为干扰相。 在炎症性肌病、肌营养不 良和许多不同的肌病还在EMG 中出现肌强直放电。
• 遗传性、 • 通道病：周期性麻痹
一、分类
• 近端为主的慢性肌肉病
• • • • 获得‘性： 特发性炎症性肌病：包涵体肌炎、肉芽肿性 感染：HTLV- I 代谢：骨软化、淀粉样变性 营养不良：.进行性营养不良病、肢带型肌营养不良 、面肩肱 型肌营养不良、肌强
直肌营养不良 、眼咽型肌营养不良、先天性肌营养不良、Emery-dreifuss 肌营养不 良、Ullri ch/ßethlem 肌病 先天性：杆状体肌病、中央核/ 管聚集肌病、中轴空肌病、肌间线蛋白肌病、其他 糖原和脂质沉积：酸性麦芽糖酶缺乏、原发肉碱肌病
三、治疗
• 对内分泌和代谢性肌病，替代和抑制治疗非常重 要。 碳脱水酶抑制剂可以有效的阻止周期性麻痹 的发生，但并不能减轻老年患者中常见的无力。 肉碱替代对由于原发性肉碱缺乏所引起的脂质沉 积病有较好的疗效。 • 其他疾病特殊治疗还包括去除中毒性肌病的病因。
三、治疗
• 支持治疗
• 所有治疗的目的是使患者的功能最大化。 大多数 重症肌病患者得益于病程早期的物理治疗。 • 康复专家最好能指导最适于患者的辅助方式，包 括:吊 带、拐杖、行走器、轮椅、运送椅、楼梯、 电梯、床栏和运输装臵等。 运送椅对那些不能从 椅子上站立、近端无力但尚能走动的患者是有帮 助的。当进入超过 1 层楼建筑时，需要电梯。 拐杖由肌病患者伴随的双臂无力而使用受限。
炎性肌病
• 主要是肌纤维和纤维间的炎性细胞浸润为病理特 征，表现为肌无力和肌痛的一组疾病。主要包括 多发性肌炎、皮肌炎、和包涵体肌炎。
• 多发性肌炎是一组多病因引起骨骼肌间质性炎性 改变和肌纤维变性为特征的综合症，病变局限于 肌肉，如果累及皮肤则称皮肌炎。
肌炎和皮肌炎
• 40 岁妇女，近 4 周出现上楼和持重物无力，病情进行性发展， 2 周前出现吞咽困难。查体发现面颊部、眼险和双手背侧红斑皮梦。 当会见医生时从椅子上站立困难，另外还有屈颈、展肩、伸膝、屈伸 臀无力 。 肌肉牵张反射减低，感觉查体无异常。 • 患者的血清肌酸激酶( C K)增高至正常值上限的 20 倍，抗核抗体 (ANA) 的滴度为 1 : 160。 • EMG 在小力收缩时为低波幅、短时限和多时相的运动单位动作电位。 多数近端肌肉的针电极 EMG 在静息状态下出现大量纤颤电位和复合 重复发放。 • 亚急性病程和对称性近端无力均提示获得性肌病。 肌无力分布特点、 病程、皮疹的出现和分布、 C K 值、 ANA 阳性和 EMG 结果均强烈 提示皮肌炎( DM)的诊断。 肌肉活检证实为肌纤维坏死、再生 ，为 典型 DM的改变 。 但缺少特征性的炎细胞浸润和束周萎缩，后者在 成年DM问中尽管不敏感但非常特异。 需要进行膜攻击复合体的免疫 组化染色去证实临床诊断和证明广泛的毛细血管壁和小动脉壁的损害。
pm较dm明显典型的肌源性损害少部分正常或合并神经源性损害检查检查可见有明显淋巴细胞和巨噬细胞浸润肌纤维大小不等变性和血管内皮细胞增由于pm病损呈斑块样分布和活检的局限性有时一次性的病捡没有阳性发现或者不典型因此要连续的切片提高阳性率
肌肉疾病
任善玲
一、分类
• 目前的肌肉疾病的分类并没有达到最佳，因为许 多肌病的确切发病机制以及基因型与表型的关系 尚没有完全了解。 • 传统的根据获得性和遗传性的区别而进行的分类 方式，在临床上很难操作。 从临床角度，基于临 床表现而进行的分类是一个有实用价值的分类方 法。
三、治疗
• 预后与咨询
• 患者需要理解诊断的意义，预期的自然病程，对治疗的反 应以及有关的遗传提示。 • 许多患者感觉到 Duchenne 型肌营养不良几乎与悲惨的预 后是同名词。一些患者想完全了解他们将如何把握未来。 患者不管表达与否，都对最终需要轮椅而充满恐惧。这种 关注应该预见到，并适时的与患者交流、沟通。 • 如果呼吸衰竭是将来可能出现的结果，那么鼓励患者要有 长期的思想准备。 • 当最终疾病不可避免的可引起呼吸衰竭时，患者必须参与 抉择，如是否长时间进行呼吸支持治疗。有时为了控制分 泌物， 气管切开是必要的。
• 病因及发病机制
• 不明确。但是常常和伴发一些肯定的自身免疫疾 病。 • PM被认为是细胞免疫失调的自身免疫疾病，可能 和病毒感染骨骼肌有关。 • DM被认为与体液免疫反应异常有关。
• 病理 • PM骨骼肌纤维广泛节段性坏死和崩解，肌 肉活检见肌纤维间淋巴细胞浸润，以T淋巴 细胞为主。 • DM与PM不同于单纤维坏死的特征，肌束 中央纤维完整，束周肌纤维萎缩称束周性 萎缩。
三、治疗
• 肌肉病最好由特殊药物治疗、遗传咨询和 多种形式的支持治疗所共同进行。 • 但很不幸的是，对目前肌病有效的特殊用 药非常少希望着眼于未来的基因治疗。
三、治疗
• 特殊药物治疗
• 多发性肌炎、皮肌炎和特发性、炎性、肉芽肿性肌病对免 疫调节治疗都有一定程度的好转。 • 泼尼松被公认为金标准，虽然其治疗效果从来都没有被 完好设计的前瞻性实验所验证。 其他免疫调节治疗也使 用，但没有一个被明确为最佳的二线用药。 免疫调节治 疗对包涵体肌炎无效。 • 类固醇对Duchenne 型肌营养不良的男孩儿有效，可以延 缓疾病的进展和延长自主行走时间， 但以正常生长为代 价。 类固醇对其他类型 面肩肱型肌营养不良无效。
•
能性蛋白缺乏、肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ 缺乏、 线粒体异常：复合体 I 、 Ⅲ 、Ⅳ缺乏、辅酶Q10缺乏
• 周期性麻痹性肌病
• 遗传性
• 通道病：低钾周期性麻痹、高钾周期性麻痹、先天副肌强直
二、诊断方法
• 临床实践中经常可以见到患者有肌痛和肌无力，伴有或不 伴有血清肌酶升高，但查体没有客观体征。 • 这些病人诊断和治疗具有一定的挑战性。 明确诊断的肌 病或神经病当中出现有症状肌痛、僵直、乏力和不耐受运 动等时 ，客观临床检查或实验室却无异常的情况并不常 见。 这些个体可能患有未明确的线粒体和其他代谢异常。 其中一些被不恰当的诊断为慢性疲劳综合征、纤维肌痛甚 至精神疾患的躯体化障碍，因此诊断必须要慎重。
二、诊断方法
• 同时， EMG还可以鉴别神经源性损害，特别是那些临床上 类似肌肉病，同样表现为对称性近端肌无力的周围神经病。 这些疾病包括:慢性炎性脱销性多神经病(CIDP) ， 神经 肌肉接头病变(特别是 Lamber←Eaton 综合征和重症肌无 力)。 • 在内分泌、线粒体和先天性肌病中 EMG往往是正常的。 能量代谢障碍并不太多影响肌纤维。 先天性肌病(杆状体、 中轴空和肌纤维比例失调)主要为肌纤维形态学异常， 并 不导致肌纤维和肌膜的破坏，也就是不产生EMG 中的肌源 性损害。
• 肌肉疾病分为:近端急性和亚急性、近端慢性、
远端 ，运动诱发和周期性
一、分类
• 近端为主的急性/亚急性肌肉病 • 获得性
• 炎性/免疫介导肌病：多发性肌炎、皮肌炎 肉芽肿肌炎、肉瘤肌病、嗜伊红肌炎。 • 内分泌：肾上腺 : Cu s hi ng 综合征/病， Add i s on 病。甲状腺 : 甲状腺功能 亢进，甲状腺功能减退、甲状旁腺甲状旁腺功能亢进。 • 代谢：低仰血症、骨软化 • 系统性疾病：危重疾病肌病、副肿瘤 • 感染：病毒一-一流感、柯萨奇、 HIV。细菌 化脓性肌炎、葡葡状球菌 、 军团菌、 伤寒、梭菌属、产气单胞菌属、弧菌。寄生一一旋毛虫病、 弓形体病、囊虫病 • 中毒：汹精、氨基己酸、氯l 坚、降胆固醇药、他汀类、西米替丁、秋水仙碱、皮质 类固醇、环于包莓素、吐根碱、违法药物(肌肉注射)、拉莫三I臻、L- 色氨酸、钮剂、 神经肌肉阻断剂、奥美拉I 哇、青莓;j废、利福平、甲苯( 1 \&入)、长春新碱、维生 素E
二、诊断方法
• 线粒体的评估
• 诊断线粒体肌病是困难的。 确诊的实验具有明显的局限。 静止状态下血清和CSF 的乳酸和丙酮酸水平可能增高，但 缺乏足够的敏感性和特异性。 肌肉活检创伤大而不能作 为常规方法去筛查那些症状不明确和非特异性的患者。 • 另外， 线粒体疾病组织学的里程碑一一“破碎红纤维” 以及琥珀酸脱氢酶和细胞色素C氧化酶的评估，同样也缺 乏敏感性和特异性。线粒体和核DNA 突变的商业化有效检 测目前太少也太昂贵。 • 前臂运动实验在筛查线粒体异常被证明是有效的。 正常 健康个体的前臂运动实验中静脉O2 水平是降低的。然而 在线粒体疾病患者中，运动过程中静脉O2 分压，是增高 的。
• DNA 突变分析也有助于产前诊断、携带者和症状前的诊断。 检测前，患者及家属应完全彻底的理解检测所带来的收益 与风险。 • 遗传性肌肉病基因检测的商业网站。
二、诊断方法
• 抗体
• 有不到一半的多发性肌炎和皮肌炎患者的血清肌炎特异抗 体和肌炎相关抗体为阳性。 • 血清学抗体检测尽管有局限，但有时极为有用。 抗Jo-1 抗体阳性是表明潜在脏器的共病性，如间质性肺病。抗信 号识别颗粒抗体阳性预示着治疗效果较差的可能性。 这 些抗体的存在有助于病史不明确患者的诊断，同时也有助 于获得性炎性肌病与遗传性营养不良的鉴别，后者这些抗 体均是阴性。 • 总之，许多实验室研究对疑似肌病的诊断是有帮助的。 实验检测要以病例为基础，并结合临床情况进行解释。
二、诊断方法
• 肌酸激酶( CK)
• 肌酸激酶水平增高或高肌酸激酶血症并不是与肌病的存在 是一对 一的对应关系。 • 其他运动单位疾病(如运动神经元病/肌萎缩侧索硬化或脊 肌萎缩)和系统性病变(特别是粘液水肿)通常伴有 CK 的 2 到 5 倍的增高。与之相反， 一些缺少肌纤维坏死的先 天性肌病CK 是正常的。 • 高肌酸激酶血症表现为血清中 CK 持续增高，有时伴随有 肌痛， 但缺乏临床上明确的肌无力，阳性家族史和毒物 接触史。尽管进行了所有临床和实验室检查，高肌酸激酶 血症的病因仍然不清楚 。