妇产科第十二章第四节

•湿热瘀结
经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相 搏，阻滞冲任，瘀结不畅，瘀热互结，滞于少 腹，伤及任带，则腹痛带下日久，缠绵难愈。
PID的临床表现
第十二章
第四节
➢症状 ➢由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。 ➢ 起病时下腹疼痛，伴发热，病情严重者可有高热，寒战，头痛，食欲不振，阴道分泌物增多， 常呈脓性，秽臭；
第十二章
第四节
➢外治法
• 康妇消炎栓 每次1粒，每日1~2枚，直肠给药，7日为l • 疗程。用于湿热瘀结证。 • 中药保留灌肠 金银花、连翘、地丁、红藤、败酱草、乳 • 香、没药、大黄、延胡索、丹皮、透骨草、皂刺等。以上药 • 物酌情选用，浓煎100~150ml，保留灌肠，1次/日。经期停 • 用。
第十二章
第四节
中医学无盆腔炎性疾病后遗症之病名，根据其临床特点可归属“妇人腹痛”、“月经失 调”、“带下病”、“癥瘕”、“不孕”等病证。
盆腔炎性疾病后遗症——西医病因
第十二章
第四节
本病常为盆腔炎性疾病未得到及时正确的彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦 可无盆腔炎性疾病病史，如沙眼衣原体、解脲支原体感染所致输卵管炎。本病病情较顽固，当 机体抵抗力较差时，可有急性发作。
盆腔炎性疾病后遗症——病理
➢子宫内膜炎 ➢输卵管炎与输卵管积水 ➢输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 ➢盆腔结缔组织炎
第十二章
第四节
盆腔炎性疾病后遗症--中医病因病机
第十二章
第四节
经行产后，胞门未闭，风寒湿热之邪或虫毒乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴结于胞宫， 反复进退，耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。
•湿热瘀结 •气滞血瘀 •寒湿瘀阻
联合用药。
第十二章
第四节
➢ 常用药
➢ 常用药有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、 硝咪唑类、克林霉素及林可霉素等。
➢ 及时用药 ➢ 在PID诊断48小时内及时用药将 ➢ 明显降低后遗症的发生。
第十二章
第四节
第十二章
第四节
➢ 个体化 ➢ 具体选用的方案根据医院的条件、病人的接受程度、药物价格以及药物有效性等综合考虑，
第十二章
第四节
•气虚血瘀
素体虚弱，或正气内伤，外邪侵袭，留著于 冲任胞宫，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈， 瘀血内结，正气亏乏。
•血瘀肾虚
七情所伤，血行失畅，或外邪内侵，留著于冲任 胞宫，气血阻滞，瘀血内停，日久则肾中阴阳耗损， 精血不足，肾气亏虚无力推动血行，从而加重 冲任瘀阻。
第十二章
第四节
第十二章
第四节
经行、产后，血室正开，余邪未尽，正气未复， 气血阻滞，湿热瘀血藉留于冲任胞宫，缠绵日久 不愈。
七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，或外感湿热 之邪，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅， 瘀血内停，脉络不通。
素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内 结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液 相结，凝结瘀滞。
辨证要点
➢应根据发热特点、下腹疼痛、带下等情况以及全身症状、 ➢舌脉综合分析。辨证多以热毒为主，兼有湿、瘀。
第十二章
第四节
鉴别诊断
第十二章
第四节
➢异位妊娠 ➢ 相同点 ➢ 输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥，与盆腔炎性疾病相 似。
➢ 不同点 ➢ 盆腔炎者高热，白细胞明显升高。异位妊娠者β-hCG(+)。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积 血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。
盆腔炎性疾病后遗症--诊断与鉴别诊断
第十二章
第四节
• 诊断要点
• 辨证要点
• 鉴别诊断
诊断要点
结合既往病史、PID临床表现、实验室检查及其他检查进行 诊断。其中实验室检查及其他检查包括： 实验室检查 宫颈分泌物培养可找到致病的病原体。 辅助检查 B型超声检查提示盆腔内可有炎性渗出液，或有炎性包 块。 或子宫输卵管碘油造影提示输卵管部分或完全堵塞，或 呈油滴状集聚。 或腹腔镜检查见有明显炎症粘连。
第十二章
第四节
第十二章
第四节
• 妇科检查： • -阴道：充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛。 • -宫颈：充血、水肿，举痛明显。 • -宫体：稍大，较软，压痛，活动受限。 • -输卵管：压痛明显，有时扪及包块。 • -有宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚、压痛，或两侧宫骶韧带高度水肿、 增粗。
第十二章
第四节
第十二章
第四节
➢实验室检查
➢ -白细胞升高，以粒细胞为著。 ➢ -红细胞沉降率升高。 ➢ -血C-反应蛋白升高。 ➢ -阴道分泌物涂片见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。 ➢ -阴道和宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测病原体。 ➢辅助检查
➢ -B型超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
第十二章
第四节
➢ 辨证论治--湿热瘀结证 ➢ 证候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带 ➢ 下量多、色黄、质稠、味臭秽，或经量增多、淋沥不止， ➢ 大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚，脉滑数。 ➢ 治法：清热利湿，化瘀止痛。 ➢ 方药：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加薏苡仁、冬瓜 ➢ 仁。 ➢
பைடு நூலகம்
第十二章
第四节
PID的中医治疗
第十二章
第四节
本病治疗以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 高热阶段属实属热，以清热解毒为主； 热减或热退，则以祛湿化瘀、消癥散结为法； 若邪盛正衰，正不胜邪，出现阳衰阴竭之证，则以急救为先，宜中西医结合治疗。
➢ 辨证论治--热毒炽盛证 ➢ 证候：高热恶寒，甚或寒战，头痛，下腹疼痛拒按，口干 ➢ 口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，带下量 ➢ 多，色黄如脓，秽臭；舌质红，苔黄糙或黄腻，脉洪数或滑 ➢ 数。 ➢ 治法：清热解毒，化瘀止痛。 ➢ 方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合大黄牡丹皮汤 ➢ （《金匮要略》）。
第十二章
第四节
辨证要点
第十二章
本病辨证应着重了解腰腹疼痛的性质、程度，结合带下特 点及全身症状、舌脉进行综合分析，辨别虚实寒热。
本病以实证或虚实夹杂证为多见。 下腹及腰骶疼痛伴带下量多色黄，多属湿热瘀阻； 少腹胀痛刺痛伴乳房胀痛及经血有块，多为气滞血瘀； 下腹冷痛，得热痛缓，多为寒湿瘀阻； 下腹疼痛伴神疲乏力、经血量多有块，则为气虚血瘀； 下腹刺痛或坠痛，腰骶酸痛，经血色黯有块，脉沉涩，多为血瘀肾虚。
第十二章
第四节
PID的病理
第十二章
➢败血症及脓毒血症 ➢肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征） ➢ -肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。 ➢ -淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。 ➢ -晚期形成琴弦样粘连。 ➢ -表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与 右上腹疼痛同时出现。
第四节
PID的中医病因病机
➢ 有腹膜炎时，可见恶心呕吐，腹胀腹泻； ➢ 如有脓肿形成，下腹可有包块或局部刺激症状（膀胱、直肠）。
➢ 体征 ➢ 患者体征差异较大 ➢ 轻者 ➢ 无明显异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体 ➢ 压痛或附件区压痛。 ➢ 重者 ➢ 体格检查： ➢ -呈急性病容，体温升高，心率增快。 ➢ -下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
科盆腔检查可作鉴别。
PID的治疗
治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗
第十二章
第四节
PID的治疗思路
➢主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗； ➢可配合中药辨证论治。
第十二章
第四节
➢抗生素的治疗原则 经验性 广谱 及时 个体化
第十二章
第四节
避免转为盆腔炎性疾病后遗症
PID的一般治疗 一般治疗
第十二章 第四节 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病——概述
第十二章
第四节
盆腔炎性疾病（PID）:是女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病。 主要包括
-子宫内膜炎 -输卵管炎 -输卵管卵巢脓肿 -盆腔腹膜炎
第十二章
第四节
➢ 炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎； ➢ PID多发生在性活跃期、有月经的妇女； ➢ 初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID,也往往是邻近器官炎症的扩散。
第十二章
第四节
➢中医古籍无盆腔炎性疾病之名，根据其临床表现可参照中医学的“热入血室”、“ 产后发热”、“妇人腹痛”、“癥瘕”等辨证论治
第十二章
第四节
PID的西医病因
产后、流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期及产褥期卫生不良
下生殖道感染 邻近器官炎症直接蔓延
PID再次急性发作
PID的病原体
第十二章
第十二章
第四节
PID的感染途径
➢沿生殖道黏膜上行蔓延（图1） ➢经淋巴系统蔓延（图2） ➢经血循环传播（图3） ➢直接蔓延
第十二章
第四节
图1
图2
图3
PID的病理
➢急性子宫内膜炎及子宫肌炎 ➢急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 ➢ -病原体经子宫内膜向上蔓延 ➢ -病原菌通过宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 ➢急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎
• -有脓肿形成且位置较低时，穹隆或侧穹窿可扪及肿块且具波动感。
PID的诊断与鉴别诊断
第十二章
第四节
• 诊断要点
• 辨证要点
• 鉴别诊断
诊断要点
➢ 病史 ➢ 多有近期妇产科手术史、盆腔炎病史；或经期产后 ➢ 不注意卫生、房事不洁等。 ➢ 临床表现 ➢ 高热、下腹痛、阴道分泌物增多，下腹部肌紧张、 ➢ 压痛、反跳痛。妇科检查有盆腔炎性疾病体征。
第十二章
第四节
卧床休息，并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位 。
给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。
体质虚弱者可多次少量输血，高热时采用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
第十二章
第四节
PID的西医治疗 ➢ 根据药敏试验选用抗生素较为合理。 ➢ 在细菌培养结果不明或无培养条件时，则根据临床表现及经验加以选用。 ➢ 由于PID的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用广谱抗生素及
达到个体化；
➢ 在抗生素治疗前，了解患者的抗生素用药史、药物过敏史以及常用抗生素的抗菌谱及其副作 用。
➢ 手术治疗 ➢ 以下情况可考虑手术治疗： ➢ 经药物治疗无效 ➢ 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在 ➢ 脓肿破裂 ➢ 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围 ➢ 应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原 ➢ 则以切除病灶为主。
第四节
内源性病原体
外源性病原体
往往是两者同时合并存在
➢内源性病原体
• 来自原寄居于阴道内的菌群 • -包括需氧菌及厌氧菌 • -可以仅为需氧菌感染 • -也可以仅为厌氧菌感染 • 但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见
第十二章
第四节
➢外源性病原体
• 主要为性传播疾病的病原体 • -淋病奈瑟菌 • -沙眼衣原体 • -支原体
盆腔炎性疾病后遗症——临床表现
➢症状 ➢ 全身症状 多不明显，可有低热、疲乏、神经衰弱等症状。当抵抗力差时，易有急性或亚急 性发作。 ➢ 慢性盆腔痛 下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后，排便时及月经前后加剧。 ➢ 其他 ➢ -盆腔淤血：月经过多或紊乱，痛经，带下增多。 ➢ -输卵管粘连或阻塞：可致异位妊娠或不孕。 ➢ -局部防御功能减退：可造成盆腔炎反复发作。
第十二章
第四节
➢体征 ➢ 若为子宫内膜炎，子宫增大、有压痛； ➢ 如为输卵管炎，则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛； ➢ 如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块； ➢ 盆腔有结缔组织炎时，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚， 压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。
第十二章
第四节
➢中成药 •妇乐颗粒 •花红片 •金刚藤胶囊
•妇科千金片
第十二章
第四节
口服，用于热毒炽盛证。 口服，用于湿毒蕴结证。 口服，用于湿热瘀结证。
口服，用于湿热瘀结证。
盆腔炎性疾病后遗症——概述
第十二章
第四节
盆腔炎性疾病后遗症（Sequelae of PID）是盆腔炎性疾病的遗留病变。曾被称为“慢性 盆腔炎”。是临床常见病症。
第十二章
第四节
➢急性阑尾炎 ➢ 相同点 ➢ 均有身热、腹痛、白细胞升高。 ➢ 不同点 ➢ 盆腔炎性疾病痛在下腹部，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有 麦氏点压痛、反跳痛。
第十二章
第四节
➢ 卵巢囊肿蒂扭转或破裂
➢
常有突然腹痛，逐渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。B型超声检查或妇
第十二章
第四节
➢ 本病多为产后、流产后、宫腔内手术后，或经期卫生保健不当，邪毒乘虚侵袭，稽留于 冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛。邪毒炽盛则腐肉酿脓，甚至 泛发为急性腹膜炎、感染性休克。
第十二章
第四节
•热毒炽盛
经期、产后、流产后，手术损伤，体弱胞虚， 气血不足，房室不节，邪毒内侵，客于胞宫， 滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。