养老机构标准化管理规范表式

院行政查房情况记录

行政值班记录表

注：1. 各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职

责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情况，请附页说明。

会议、学习和活动记录

意见反馈表

编号：

老人满意度测评表

员工登记表

填表人签名年月日

员工名册

巨鹿县健民福利院制

职工考勤表

巨鹿县健民福利院制

--

年度职工体检登记单

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培训计划

巨鹿县健民福利院制

员工培训档案卡

年度员工培训登记表

捐赠和领用款物登记

老人入住登记表

备注：

入院调访表一、老人基本信息

二、老人自理情况

三、特殊服务需求申请

四、调访表基本信息

体检通知单

__________同志：您好

您自愿申请入住______________________，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。

体检项目：1、肝功能＋HbsAg 如HbsAg阳性加验二对半

2、血脂全套

3、血，尿，粪常规

4、血糖

5、心电图

6、胸透

7、脑CT

8、骨密度9、体检表

______________________(单

位盖章)

入院告知单

老人姓名：______年龄：________ 性别：________ 邮编：_____________

家庭住址：_________________________ 电话：_____________________

患有何种疾病（入院体检结果）：

尊敬的老人家及其家属：

首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！

老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。所以，常引起各种其他疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。

为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。但是，住院期间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。如：

（1）突发心、脑血管疾病，致“猝死”；

（2）由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）;

（4）由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合；

（5）老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属

接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不

得私自出院。

（6）老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。

鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。

我愿意托付___________________院照顾_________老人!

老人家属签名：签名者与老人的关系：

（单位盖章）

年月日

入院健康档案（首页）

部门室号床号入院日期姓名性别出生年月民族籍贯过去职业护理等级

家庭地址供病史者

主诉：

现病史：

既往史：（曾患疾病、既往体质）

体格检查：

体温 C 脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压

一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）

实验室检查：

初步诊断：

诊疗计划：

医师签名年月日

入住老人七天后全面观察评估表

姓名性别年龄床号入院日期

老人转院记录

临时医嘱单

房号___________ 姓名________ 床号___________

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

长期医嘱单

房号___________ 姓名________ 床号___________

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

老人请假离院嘱咐（院方联）

尊敬的老人家和您的家属：

鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：

祝您健康愉快！

嘱咐人：签收人：

日期：日期：

老人请假离院嘱咐（家属联）

尊敬的老人家和您的家属：

鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：

祝您健康愉快！

嘱咐人：签收人：

日期：日期

委托发放药物约定

个案护理计划

巨鹿县健民福利院制

自带医疗药品发放一览表

姓名性别生活区室号床号

巨鹿县健民福利院制

周卫生和消毒安排

部门

巨鹿县健民福利院制

责任人

巨鹿县健民福利院制

病情告知书（院方联）

老人家属(担保人)：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

病情告知书（家属联）

老人家属(担保人)：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关