手外伤与运动损伤康复

手外伤的康复评定

（1）一般评定通过望诊、触诊、动诊及量诊四部分，可对伤肢结构与功能变化有个总体的评价。

在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌处于相对平衡状态，这种自然位置称“手的休息位”。手的休息位是：腕关节背伸10°～15°，并有轻度尺偏；手的掌指关节及指间关节成半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多；各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展。指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断、畸形矫正或肌腱修复手术中，都需要“手的休息位”这一概念作参考。

手的另一个重要姿势是手的“功能位”。手在这个位置上能够很快地作出不同的动作。手的功能位是腕背伸20°～25°，拇指处于对掌位，掌指关节及指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节和近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折外固定和包扎时有用途，包扎固定伤手尽可能使手处于功能位，否则会影响手的功能恢复。

（2）功能评定主要项目有手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性、协调性等方面的评定。

手部骨折

手部骨关节损伤的治疗原则与人体其他部位骨折相同，即：准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。

康复治疗一般分为两个阶段进行：骨折整复后的骨折愈合期和骨折恢复期。骨折固定时间因损伤部位和程度不同而有差异。肢体长时间固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，愈合期康复重点是控制水肿，促进骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生。抬高肢体，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7天），即可开始主动运动。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。恢复期康复目的完全不同于愈合期，其治疗重点是：①消除残存的肿胀；②软化松解纤维瘢痕组织；③增加关节的ROM；④恢复正常的肌力和耐力；⑤恢复手功能协调性和灵活性。

屈肌腱修复术后

手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡。传统上，Ⅱ区（鞘管内）屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在Ⅱ区修复后的早期活动的重要性。

1）手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腕屈曲20°～30°，掌指关节屈曲45°～60°,指间关节伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。

2）手术后1～2天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸展指间关节。禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了防止近侧指间关节屈曲挛缩，应该维持近侧指间关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条固定近侧指间关节，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直练习。第4周，允许伤指主动屈曲。

3）术后第6周。轻度功能性活动，如近侧指间关节屈曲孪缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻力练习，如使用强度各异的海绵球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后第12周，主动完成ADL活动。

屈肌腱松解术后

1）松解术后24 h开始，去除敷料，患者主动屈伸练习。练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指、握拳、直角握拳等。

2)助动活动掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节，使其屈伸达最大范围。

3)疼痛和肿胀是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。

4)术后2周，拆线。软化松解瘢痕处理。

5)术后2～3周,功能性活动练习。

6)术后6周，开始抗阻练习。

伸肌腱修复术后

1)伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸展所有指间关节。另外用掌侧夹板防止掌指关节屈曲。嘱咐患者，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。

2)术后1～3周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。3周以后去除掌侧夹板，嘱咐患者继续主动屈指练习，继续依靠弹力牵引被动伸指练习。6周后去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动训练。术后7周，开始抗阻力训练。

周围神经修复术后

康复治疗目的主要是教会患者自我保护及加强代偿能力。例如：皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会患者每天清洁皮肤，护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉。被动关节运动范围训练时，应防止过分牵拉；选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。

尺神经

尺神经多因前臂切割伤所致。尺神经主要支配手内在肌，损伤后对手部完成精细动作影响很大。其典型的损伤表现为环指和小指的掌指关节过伸而指间关节不能伸直（称之为爪形手），小鱼际肌萎缩。

尺神经开放性损伤及损伤性尺神经炎，需手术治疗。尺神经断裂后，无论是一期或二期缝接，手内在肌麻痹的恢复常不理想。

a.佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。

b.用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。

c.对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术。

桡神经

桡神经损伤相当常见。多发生于肱骨干骨折，肘关节附近骨折脱位以及切割伤。其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不能伸展；但肘以下的桡神经低位损伤，并不出现腕下垂。

肱骨闭合性骨折并发桡神经损伤，及桡骨头脱位骨折所致桡神经深支损伤，则以骨折复位后等待观察神经恢复为宜。桡神经切割伤需手术治疗。

a.使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位，预防伸肌过牵。协助手的抓握及其放松。

b.通过活动对肌肉训练，例如：抓握和松弛动作。

c.必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。

运动创伤后概述

随着体育运动的发展，各种运动伤病（athletic injury）有增加的趋势。常见的运动伤病有肌肉、肌腱和韧带的损伤、关节软骨损伤、骨组织劳损、骨软骨炎和神经血管损伤等。由于运动技术的特殊要求和局部解剖的弱点，不同运动项目有不同的运动损伤，并有其明显的规律性。如铁饼运动员易患髌骨软骨软化症，网球运动员易患网球肘，跳高运动员易患髌尖痛，射击运动员易患脊柱侧弯，自由体操运动员易患跟腱断裂等。导致运动损伤的主要原因有：①训练水平不足；②比赛或训练组织不当；③身体状况不良；④不良的气候和环境因素。合理安排伤后训练，使用支持带或保护带，正确及时的局部治疗，并注意全身治疗是运动损伤的基本治疗原则。

末端病

末端病（enthesiopathy）是指腱或韧带止点部因劳损而引起的组织变性改变。该病在运动员中非常多见，如跳跃膝、肩袖炎、网球肘、髂腰肌小粗隆末端病、跟腱止点末端病等。腱及韧带止点的主要功能是将肌肉收缩所产生的应力通过止点传递到工作器官“骨骼”上，继而产生运动。腱及韧带止点的正常结构包括5个不同的组织：波浪状的腱纤维、纤维软骨层、潮线、钙化软骨层及骨。腱及韧带止点的附属结构有腱围、滑囊、滑膜、脂肪垫及止点下软骨或软骨垫。上述结构都有应力缓冲作用，由于它是肌力作用时承受应力的集中点，所以很易受伤。

大多数末端病患者往往是逐渐出现症状，少数病例是一次受到损伤出现症状。开始是运动中出现局部疼痛，做某一动作时出现。运动停止后，疼痛缓解，症状发展疼痛加重，逐渐变为持续性疼痛，甚至影响睡眠。有时疼痛可向周围牵涉，重者可出现局部无力感。查体时局部有压痛，局部牵拉或抗阻（重复损伤动作）试验阳性，有的可出现局部关节运动障碍或日常生活活动受到不同程度的影响。

末端病的康复治疗：①早期可停止局部运动或石膏托固定，部分患者经休息可自行缓解；

②局部注射泼尼松龙（强的松）类药物，目的是消除炎性水肿，抑制纤维组织增生和粘连；

③物理因子疗法，如超短波治疗、电脑中频治疗等；④中药薰洗；⑤针灸或按摩治疗；⑥对保守治疗无效者可考虑手术松解治疗。