病历书写和记录规范制度

病历书写和记录规范制度
1. 前言
本规范的目的是规范医院医务人员在病历书写和记录方面的行为，
确保病历的准确、完整、规范，为患者的诊疗供应有效支持，并保护
患者的合法权益。

2. 适用范围
本规范适用于医院全部医务人员，包含医生、护士、实习生和其他
与病历书写和记录相关的人员。

3. 病历书写要求
3.1 纸质病历
•使用A4大小的白纸书写病历，字迹清楚、整齐，不得使用马克笔书写。

•在病历首页上标注患者的基本信息，包含患者姓名、性别、年龄、住院号、病案号等。

•病历必需依照日期次序书写，并注明书写者的姓名和职称。

•病历必需包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、诊断、治疗方案等内容。

•全部医嘱、处方和检查结果必需明确记录在病历上，并及时签名和盖章。

3.2 电子病历
•使用指定的电子病历系统进行病历的书写和记录，确保信息的安全和隐私。

•登录电子病历系统时，必需使用个人专用账号，并进行实名认证。

•病历必需依照日期次序书写，并在每次修改后及时保管。

•病历必需包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、诊断、治疗方案等内容。

•全部医嘱、处方和检查结果必需在电子病历系统中明确记录，并及时签名和确认。

4. 病历记录准确性要求
4.1 信息准确性
•在病历中所记录的每一项信息必需真实准确，不得虚假、夸大或隐瞒实情。

•对病史、体格检查和试验室检查等内容，必需按实际情况记录，确保准确反映患者的病情。

•对医嘱执行情况、药物使用等必需详实记录，包含用药剂量、给药途径、给药时间、不良反应等。

4.2 记录完整性
•每一次就诊或治疗的关键内容必需认真记录，确保病历完整。

遗漏的内容必需及时添加，并注明补记时间和人员。

•对于拒绝接受治疗或医嘱的患者，必需记录其拒绝原因和相关沟通过程。

4.3 记录及时性
•病历必需在患者就诊或治疗后的24小时内完成，确保记录的及时性。

•对于急诊病历，必需在患者出院后的24小时内完成并交由质控部门审核。

5. 病历书写和记录管理
5.1 病历书写和记录审核
•医务人员必需依照规定的流程提交病历，并接受质控部门的审核。

全部病历必需在审核通过后方可生效。

•质控部门对病历进行逐页、逐项审核，并记录审核结果和看法。

•对于有错误或不规范的病历，质控部门应及时通知责任医生进行修改，并跟踪整改情况。

5.2 病历查阅和归档
•医务人员必需依照权限规范查阅患者病历，不得超出本身的职责范围。

•病历必需依照规定的归档流程进行分类、整理和存档，确保病历的安全性和完整性。

•质控部门负责监督和管理病历的查阅和归档工作，并定期进行抽查和复核。

6. 惩罚措施
•对于有意伪造病历、隐瞒或窜改病历信息的医务人员，将依法严厉处理，包含但不限于劳动纪律处分、行政惩罚和法律追究等。

7. 维护与更新
本规范将依据医院的管理需求和相关法律法规进行定期更新和修订，以保证其在实践中的有效性和适用性。

8. 附则
本规范自颁布之日起执行，并渐渐取代旧的病历书写和记录规定。

如有特殊情况，可以报请医务委员会或质控委员会批准临时调整。

以上为病历书写和记录规范制度，希望全体医务人员严格遵守，确
保病历质量，提高诊疗水平，为患者供应优质服务。