诊疗质量检查情况通报

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医疗质量检查状况的通告
为增强医院高质量发展，连续改良质量，保障医疗安全，11 月中旬至 12 月上
旬，我院组织各科连续改良医疗质量工作状况进行了检查，现将检查状况通告以下:
一、检查依照及内容
依据《卫生部病历书写基本规范（ 2010 版）》、《医疗质量管理方法》、《四
川省住院病历评定标准 (2016 版) 》、《医院处方评论管理规范 ( 试行 ) 》、《国家
卫计委医疗核心制度重点》等为依照，检查内容主要包含医疗核心制度执行状况、病
历质量、医疗重点工作落真相况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。

二、主要成绩
从检查状况看，绝大多半科室对推动“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作
的踊跃性显然提高，针对先期明查暗访中存在的问题与不足，做到仔细梳理、实时
整顿，医疗质量和安全意识显然提高，医疗核心制度获得进一步落实，临床路径、
处方评论等重点工作进一步推动，医院感染管理质量进一步提高，真实做到连续改
良。

( 一) 医疗核心制度有力执行
各科医务人员“连续改良质量、保障医疗安全”的意识显然增强。

各科针对前
期检查中部分核心制度执行不力的问题，增强医疗核心制度的培训查核工作，医务
人员对医疗核心制度掌握与执行度有了明显提高。

1、医师值班与交接班制度
所查科室都能推行24 小时在岗的三级医师负责制，住院医师担当第一线的具
体工作，主治医师、副主任医师、能确实执行各自的职责。

部分科室努力战胜值班
人员不足的状况，医务人员主动加班，根绝了由值班问题带来的医疗隐患。

值班医师能仔细执行职责，重点病人床前交接，急诊病人实时诊查，病区病房
仔细巡视，换班报告仔细书写等均基本到位。

药剂科、查验科、输血科、B 超室、
影像科等科室均成立了24 小时备班制度。

2、三级医师查房制度
各科上司医师能做到患者住院48 小时内初次查房，病危病人24 小时查察，急、危急救病例随到随看 ; 对于手术病人，大多半手术者能于手术前一天和手术后三天
内亲密察看病人病情变化。

科主任或主任医师对新住院、重危病人的诊疗和治疗计
划能仔细审察，由科主任或鉴定，同时，科主任能仔细检查医疗、护理等工作质量
及各样制度执行状况。

主治医师能
做到每天查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新住院病人，诊
疗未明、治疗成效不好的病人，能做到重点检查，实时拟订，调整、完美治疗方案。

在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并实时改正病历。

住院医师
广泛做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊疗、新住院、手术后的病人，查察化验报告单、剖析检查结果，提出进一步检查或治疗建议，检查
当日医嘱执行状况，赐予必需的暂时医嘱，并开次晨特别检查的医嘱 ; 绝大多半住院医师能依照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题实时办理，做好记录，并
向上司医师报告 ; 对于新住院的一般病员能在 2 小时内查察病员 ; 上司医师仔细改正下
级医师书写的病历，并署名。

3、会诊制度
各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同
意，招集本病区、本科的医护人员参加。

科间会诊做到由住院医师提出，经主治医
师或科主任赞同后填送会诊单。

一般性科间会诊，应邀科室能在当日内派医师前去
会诊，并实时将会诊建议记录在会诊单上。

检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅
重症病人住院病历急会诊单，绝大多半医院应邀医师能在10 分钟内抵达会诊科
室。

大多半会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，
并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年
资主治医师以上参加，会诊结束后能实时书写全院会诊建议。

4、危重病人急救制度
各科对危重病人就诊推行首诊负责。

医护人员能比较娴熟地掌握各样急救设备
使用及急救惯例，确实做到急病人所急。

各样急救、治疗设备及基本设备基本齐
全，推行专人保存、按期检修，知足急救工作需要。

急救药品能按期检查，实时补
充改换。

绝大多半急救记录在急救后6 小时内达成。

疑难危重病例议论基本规范，
记录完好。

5、手术安全核查制度
绝大多半科室均能由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。

能为手术患者配戴标有患者身份辨别信息的表记。

手术安全核查有手术医师或麻醉
医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

基本都能按要务实行手
术安全核查的内容及流程，麻醉实行前、手术开始前、患者走开手术室前，按《手
术安全核查表》挨次查对。

术顶用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师依据
状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

各项核心
制度执行较好，管理较规范的科室是 : 外科、妇产科
( 二) 病历处方质量明显提高
本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取 100 张门诊处方进行检查。

从检查的状况来看，各科特别重视医疗文件的书写质量，增强了病历、处方质量的管理。

以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生
厅《病历书写规范》的培训与落实，增强了病历书写的质量控制，医务人员规范书
写病历的自觉意识显然增强。

所查的大多半病历书写工整、无显然涂改印迹，格式
规范、无漏项，上司医师审察署名实时正确，
三级医师查房、疑难危重病例议论等核心制度在病历中获得较好的落实。

检查过程中发现许多优异病历，书写规范、字体工整、项目填写俱全、核心制度落实到位，医嘱改变记录及病情变化记录完好、详尽，获得检查专家的一致认同。

病历处方质量较好的有外科、妇产科。

( 三) 医院感染管理进一步增强
自今年 8 月份县卫健局组织对全县一级以上医院医疗服务质量明查暗访后，各科针对检查中发现的问题，比较近期出台的医院感染管理有关法律、法例、标准操作规程等，仔细梳理、落实整顿。

1、领导高度重视，工作有序推动。

医院院长作为感染管理第一责任人，从全国多起重要医院感染事件中吸取经验教训，法律意识、责随意识显然增强。

主要体此刻平时会议上的频频重申、对医院感染重点部门的加大投入、将感染管理工作纳入全院医疗质量管理及查核内容等方面。

我院领导鼎力支持，感染管理职能部门考核力度大，有效保证了感染管理工作质量。

2、重点部门、重点部位感染管理质量连续提高。

大多半感染管理重点部门流程、布局、设备切合感染管理要求。

3、隔绝与防备工作获得了重点关注。

绝大多半科室均能按有关规定装备防备用品并正确使用。

各科均拟订职业裸露办理流程及报告制度，部分科室对发生职业裸露的人员评估后免费注射乙肝高效价免疫球蛋白，并进行血液检查随访，使员工的健康安全获得保障。

4、医院感染管理知识与技术全员专业培训成效明显。

检查发现，绝大多半科室被查核的医务员工职业安全防备、医院感染暴发、卫生洗手等应知应会掌握状况优异。

知识与技术培训形式多样、见效明显，坚持每季一期医院感染管理知识培训，有效普及感染管理知识。

( 四) 医疗重点工作进一步推动。

所查科室针对先期明查暗访中存在的不足，依照要求，加大各项医疗重点工作的推动力度、踊跃实行临床路径管理工作，落实医院投诉管理、处方评论工作等，各项工作有序展开。

1、对于临床路径管理试工作。

所查科室均成立了临床路径、工作领导小组、质控管理组、科室实行小组等组织、，组织分工明确，职责清楚。

联合本院实质，科学编制试点病种的实行性临床路径，同时展开临床路径实行结果的评估和评论工作。

3、对于医院投诉管理工作。

我院能仔细落实卫生部《医院投诉管理方法( 试
行 ) 》和省卫健委《医院投诉管理实行细则( 试行 ) 》，成立了医疗质量安全管理相联合的管理责任制度，成立了医患纠葛处理工作领导小组，指定了特意科室一致承担医院投诉管理工作，制定并完美了《重要医疗纠葛事件应急处理方案》，成立临床、护理、医技、后勤等部门的交流制度，增强了交流协调，提高投诉办理工作效率。

严格落实“首诉负责制”，仔细检查，实时将办理建议反应给投诉人，并做好投诉登记工作。

执行重要医疗过错行为医疗事故报告制度，实时上报。

4、对于处方评论工作。

卫生部《医院处方评论管理规范( 试行 ) 》转发后，我院仔细研究、成立了在医院医疗质量管理委员会和药事管理委员会领导下的处方点评专家组和工作小组，在原有工作的基础上联合规范要求，踊跃展开处方评论工作。

四、主要存在问题
( 一) 核心制度有待进一步落实
固然经过整顿与连续改良，核心制度执行状况有了显然的改良，可是检查中仍然存在不足之处，先期检查中发现的一些问题依旧存在。

三级查房流于形式，上司医师查房记录过于简单，缺乏剖析，指导意义不大。

对住院病人病史、病情、治疗状况不够深入、全面，对病人管理存在缺点，安全意识冷淡。

交接班记录不实时、
不完好，过于简单，流于形式。

有会诊医嘱却无会诊记录单，部分医院的全院会诊例数偏少。

急诊室人力装备不到位、管理不严，急诊救治能力有待提高。

医护人员“三基”训练需进一步增强，现场查核急救操作技术、急救仪器使用、常有急诊的处理等，少量医护人员操作不娴熟、应急处理程序和方法不妥、基本救治知识回答不全面。

( 二) 病历处方质量有待提高
病历处方质量与标准要求存在差距，主要表现为书写不规范和医疗核心制度落
实不到位。

1、对病历书写规范的理解和执行不够到位。

许多病历住院记录中对有鉴识诊
断意义的阴性症状体症描绘短缺或不够; 初次病程记录对诊疗依照的记录或描绘不
够规范，部分缺乏鉴识诊疗内容。

2、核心制度的落实不够到位，病历内涵质量有待提高。

三级查房制度内涵质
量不高，主治以上医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义 ; 部分危重及疑难病人缺乏急救或议论记录，个别二级手术等缺
少审批单。

3、此次检查中发现较广泛存在的重度缺点现象，一定赶快加以改良和规范，
上司医生查房内容与初次病程记录几乎相同，有大篇幅拷贝现象; 应以科室为单位
的术前议论存在“组内议论”或2~3 人讲话记录，且议论内容简单，不符合规范要求; 非患者自己署名的各种赞同书缺乏受权拜托书或许受拜托人员的身份证明。

( 三) 医院感染管理能力仍待提高。

所查医院对感染管理有关法律、法例、标准操作规程等执行力度不一，落真相
况不均衡。

检查中反应的部分问题，需进行有效监察并实时整顿。

1、医院感染重点部门的投入和监察力度有待加。

感染重点部门的医务人员编
制广泛不足，有的医院差距较大。

少量医院手卫生设备与用品不可以知足实质需要。

部分科室对卫生部消毒供给卫生行业标准落实不到位，如包布除四边外仍有缝线，闭合式包装未使用U 形架、篮框、专用胶带，仍使用棉绳包扎等。

部分重点科室的
用具未推行集中冲洗、包装、消毒、灭菌，有关质量不可以有效保证。

很少量科室感染管理不规范，基础管理工作不到位，不可以达到医院感染管理的有效质控。

2、隔绝与职业安全防备工作有待增强，未对重点部门或人群供给免费预防接
种如乙肝疫苗。

对职业裸露后员工未供给必需的免疫接种及追踪。

少量科室隔绝标识不规范，隔绝措施落实不到位。

3、医院感染管理有关法律、法例、标准操作规程的培训与落实有待增强。

检
查发现，多半科室未将江苏省卫生厅《医院感染管理标准操作规程(SOP)》等作为
今年医院感染管理知识培训与工作落实的重点，存在滞后现象。

部分被查核的医务员工对医院感染管理基本知识与技术掌握不全。

部分感染管理工作未参照省厅《医院感染管理 SOP》执行。

( 四) 医疗重点工作仍需进一步推动
1、临床路径管理工作推动不深入。

大多半科室固然已经依照要求拟订了临床
路径实行方案，但没能联合各科的实质状况进行改正和细化，并且临床科室踊跃性相对不高，好多病种并没能得以实行或只展开了少量几例。

实行临床路径时，没有按卫生部的要求与患者签订知情赞同书，均没有使用患者版临床路径。

检查中还发现少量试点科室还没有展开此项工作。

2、处方评论管理工作有待增强。

处方评论内容限制于处方的书写格式，缺乏
合理用药评论内容，未按期对评论内容进行通告。

多半科室还没有对住院病历医嘱开展评论工作。

五、下一步工作要求
各科要充足认识到活动的重要意义，确实增强组织领导，落实有关措施，提高
医疗质量，保证医疗安全。

1、各科要高度重视医疗质量管理工作，严格执行医疗核心制度、“三合理”规范，增强“三基三严”训练，增强医学文件书写规范的培训与落实，加重病历、处方质量查核力度，不停增强医疗质量管理的制度化、规范化建设。

2、增强医院感染管理有关法律、法例、标准操作规程的培训力度，增强医护人员隔绝与职业安全防备意识，不停提高医院感染防控能力，根绝医院感染不良事件的发生。

3、各科要加速今年医疗重点工作的推动，提高认识、加大投入、规范执行，做好监察指导工作，保证各项工作的顺利展开和落实。

检查中发现的问题与建议，已经以现场反应的形式见告各科。

各科要针对检查中发现的单薄环节和缺点，贯通融会，仔细梳理，追究本源，拟订确实可行的整顿方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，限时整顿，不停提高医疗质量和服务水平，更好地为人民健康服务。