胆总管结石伴胆管炎标准版文档
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家族史：父体健，母患胃病去世，兄妹5人，1姐1弟2妹，均体健，1子体健。
异常。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。 颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。 头颅无畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 预防接种随当地社会进行。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。 1周前进食油腻饮食后出现腹痛不适，在县中医院治疗后好转。 为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
案例十
患者：男，54岁。 主诉:腹痛7小时。
现病史:
7小时前无明显诱因出现腹痛不适，位于剑突下呈持续 性绞痛不适，难以忍受，伴有恶心，无呕吐，无呕血、 黑便，无发热不适，无反酸嗳气，无胸闷心慌，无呼吸 困难，到当地诊所就诊，给予口服药物及静脉输入抗生 素（药名及剂量不详），用药后腹痛持续无好转。为进 一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示： 胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建 议进一步检查，肝内胆管扩张。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管 杂音。心肺检查无明显异常，腹平坦，右侧腹部可见一 常约15cm的手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软， 剑突下及右上有压痛，全腹无无反跳痛，腹部无包块。 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，Macburney征阴性， 肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音 正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。病理反射未引出。
检查，肝内胆管扩张。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。 肠鸣音正常，4次/分。 预防接种随当地社会进行。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
初步诊断:
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下结节，毛发分布正 家族史：父体健，母患胃病去世，兄妹5人，1姐1弟2妹，均体健，1子体健。
全身浅表淋巴结无肿大。
常，无肝掌，蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄 染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
婚育史：23岁结婚，患胃病去世，兄妹5人，1 姐1弟2妹，均体健，1子体健。否认家族性遗传 病史。
体格检查：
体温37.8℃ 脉搏105次/分 呼吸22次/分 血压 143/77mmHg 全身浅表淋巴结无肿大。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
发育正常，表情痛苦，辗转体位，神志清楚，精神差， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，Macburney征阴性，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，无移动性浊音。
头颅无畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。病后神志清， 颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。
为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显 否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。
虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。
为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。
既往史:
既往体质一般。4年前因胆结石在我院行胆囊切 除、胆管切开取石术，术后恢复良好。1周前进 食油腻饮食后出现腹痛不适，在县中医院治疗后 好转。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手 术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药 物过敏史。预防接种随当地社会进行。
1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊切除术后状态
辅助检查：
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。 预防接种随当地社会进行。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
上腹部彩超：胆总管位置异常回声（考 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。
异常。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。 颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。 头颅无畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 预防接种随当地社会进行。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。 1周前进食油腻饮食后出现腹痛不适，在县中医院治疗后好转。 为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
案例十
患者：男，54岁。 主诉:腹痛7小时。
现病史:
7小时前无明显诱因出现腹痛不适，位于剑突下呈持续 性绞痛不适，难以忍受，伴有恶心，无呕吐，无呕血、 黑便，无发热不适，无反酸嗳气，无胸闷心慌，无呼吸 困难，到当地诊所就诊，给予口服药物及静脉输入抗生 素（药名及剂量不详），用药后腹痛持续无好转。为进 一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示： 胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建 议进一步检查，肝内胆管扩张。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管 杂音。心肺检查无明显异常，腹平坦，右侧腹部可见一 常约15cm的手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软， 剑突下及右上有压痛，全腹无无反跳痛，腹部无包块。 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，Macburney征阴性， 肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音 正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。病理反射未引出。
检查，肝内胆管扩张。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。 肠鸣音正常，4次/分。 预防接种随当地社会进行。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
初步诊断:
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下结节，毛发分布正 家族史：父体健，母患胃病去世，兄妹5人，1姐1弟2妹，均体健，1子体健。
全身浅表淋巴结无肿大。
常，无肝掌，蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄 染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
婚育史：23岁结婚，患胃病去世，兄妹5人，1 姐1弟2妹，均体健，1子体健。否认家族性遗传 病史。
体格检查：
体温37.8℃ 脉搏105次/分 呼吸22次/分 血压 143/77mmHg 全身浅表淋巴结无肿大。
舌苔正常，咽部粘膜正常，双侧扁桃体无肿大。
发育正常，表情痛苦，辗转体位，神志清楚，精神差， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，Macburney征阴性，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，无移动性浊音。
头颅无畸形、压痛，结膜无水肿、出血，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔调节反射存在，对光反射灵敏，口唇无紫绀。 为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。病后神志清， 颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。
为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。
为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显 否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉博动正常，甲状腺正常，无血管杂音。
虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。
为进一步诊治，急诊到我院就诊，急诊科查上腹部彩超提示：胆总管位置异常回声（考虑胆总管扩张并结石可能）建议进一步检查，肝内胆管扩张。 4年前因胆结石在我院行胆囊切除、胆管切开取石术，术后恢复良好。
既往史:
既往体质一般。4年前因胆结石在我院行胆囊切 除、胆管切开取石术，术后恢复良好。1周前进 食油腻饮食后出现腹痛不适，在县中医院治疗后 好转。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手 术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药 物过敏史。预防接种随当地社会进行。
1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊切除术后状态
辅助检查：
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，有手术史，无外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。 预防接种随当地社会进行。 为进一步诊治，遂以“胆石症”急诊入院。
上腹部彩超：胆总管位置异常回声（考 病后神志清，精神差，未进饮食，尿可，未排大便，体重睡眠无明显异常。