5-I类切口手术预防使用抗菌药物

围手术期抗菌药物的预防性应用
• 常见围手术期预防用抗菌药物的品种 选择（神经外科）
手术名称
切口类别(可能的污染 抗菌药物选择
菌)
脑 外 科 手 术 Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染
（清洁，无植
凝固酶阴性葡萄球 高发医疗机构的高危患者可用（去
入物）
菌
甲）万古霉素
围手术期抗菌药物的预防性应用
图标注解： [1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类
切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用 克林霉素或氨基糖苷类+甲硝唑。 [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素 主要为头孢呋辛。 [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过
1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要
时延长至48小时。
延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预 防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
革兰阴性杆菌，肠球菌属，第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 [3]
B组链球菌，厌氧菌
（经阴道加用甲硝唑），
或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除 Ⅱ 术（使用举宫器）
革兰阴性杆菌，肠球菌属，第 一 、 二 代 头 孢 菌 素
B组链球菌，厌氧菌
[3]±[5]甲硝唑，或头霉素
类
羊膜早破或剖宫产术 Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，第 一 、 二 代 头 孢 菌 素
部黏膜）
球菌属，口咽部厌氧 硝唑，或克林霉素
菌（如消化链球菌）
颌面外科（下颌骨 Ⅰ
折切开复位或内固定， 面部整形术有移植物 手术，正颌手术）
金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌
耳鼻喉科（复杂性 Ⅱ
鼻中隔鼻成形术，包 括移植）
金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌
菌
（去甲）万古霉素
脊髓手术
Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 第一、二代头孢菌素[3] 凝固酶阴性葡萄球 菌
围手术期抗菌药物的预防性应用
胸外科
手术名称
切口类别(可能的污染菌)
抗菌药物选择
胸外科手术(食管、 Ⅱ 肺)
金黄色葡萄球菌，凝 第一、二代头孢菌素[3] 固酶阴性葡萄球菌， 肺炎链球菌，革兰阴 性杆菌
3
2
5/699
1
5/1,009
15/441
1/41 1/47
1/61 2/180
0
≤–3 >–2 >–1 0 1 2 3 4 ≥5
给药时间（H）
Classen DC et al. N Engl J Med. 1992;326:281–286
围手术期抗菌药物的预防性应用
给药方案 • 维持时间：覆盖时间包括手术全过程
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
目录二
2015版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容 ➢ 2.1 抗菌药物治疗性应用的基本原则 ➢ 2.2 抗菌药物预防性应用的基本原则 ➢ 2.2.1 非手术患者抗菌药物的预防性应用 ➢ 2.2.2 围手术期抗菌药物的预防性应用 ➢ 2.2.3 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 ➢ 2.3 各类抗菌药物的适应证和注意事项 ➢ 2.4 特殊人群抗菌药物的应用
围手术期抗菌药物的预防性应用
眼、耳鼻喉、口腔科
手术名称
切口类别(可能的污染菌)
抗菌药物选择
眼科手术（如白内 Ⅰ
障、青光眼或角膜移 植、泪囊手术、眼穿 Ⅱ 通伤）
金黄色葡萄球菌，凝 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 固酶阴性葡萄球菌 等
头颈部手术(经口咽 Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲
围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药适应证
➢ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：
✓手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染 手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。
➢ 污染手术（Ⅲ类切口） ：
✓已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 治疗性用药
➢ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：
在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术 后继续，不属预防应用范畴 。
脑 外 科 手 术 Ⅱ 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 第一、二代头孢菌素[3] ± [5]甲硝唑，
（经鼻窦、鼻
链 球 菌 属 ， 口 咽 部 或克林霉素+庆大霉素
腔、口咽部手 术）
厌氧菌（如消化链 球菌）
脑脊液分流术
Ⅰ 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA感
凝固酶阴性葡萄球 染高发医疗机构的高危患者可用
B组链球菌，厌氧菌
[3]±[5]甲硝唑
人工流产-刮宫术 引产术
Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，第 一 、 二 代 头 孢 菌 素
链球菌，厌氧菌(如脆弱 [3]±[5]甲硝唑，或多西环
类杆菌)
素
会阴撕裂修补术
Ⅱ 革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌[3] ±[5]
链球菌，厌氧菌(如脆弱 甲硝唑 Ⅲ 类杆菌)
普外科
手术名称
切口类别 (可能的污染菌)
抗菌药物选择
头颈部手术（恶性 Ⅰ
肿瘤，不经口咽部黏 膜）
金黄色葡萄球菌，凝固 第一、二代头孢菌素[3] 酶阴性葡萄球菌
乳 腺 手 术 （ 乳 腺 癌 、Ⅰ
乳房成形术，有植入 物如乳房重建术）
金黄色葡萄球菌，凝固 第一、二代头孢菌素[3] 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属
围手术期抗菌药物的预防性应用 • 手术切口类别
切口类别
定义
Ⅰ类切口（清洁手 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人
术）
体与外界相通的器官
Ⅱ类切口（清洁－ 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器
污染手术）
官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直
肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
围手术期抗菌药物的预防性应用
泌尿外科
手术名称
切口类别(可能的污染菌)
抗菌药物选择
经直肠前列腺活检
Ⅱ
泌尿外科手术：进入泌尿 Ⅱ 道或经阴道的手术（经尿
道膀胱肿瘤或前列腺切除术、 异体植入及取出，切开造口、
支架的植入及取出）及经 皮肾镜手术
革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌
氟喹诺酮类[4]
第一、二代头孢菌素[3] ， 或氟喹诺酮类[4]
•术前因素 • 侯手术日过长 • 备皮方式不当（刮毛） • 预防使用抗菌药物不当
环境因素 • 葡萄球菌感染或携带 • 术中人员 •消毒剂污染 • 通风不良 • 灭菌不合格
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术
围手术期抗菌药物的预防性应用
预防用药适应证 ➢清洁手术（Ⅰ类切口）：
手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： ①手术范围大、手术时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、
心脏手术等； ③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工 关节置换等； ④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移 植者)、营养不良等患者。
围手术期抗菌药物的预防性应用
围手术期抗菌药物的预防性应用
围手术期预防用药原则
手术切口类别
手术创伤程度 用
手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间
感染发生机会、后果严重程
不度
用
预防效果循证医学证据
对细菌耐药性的影响
经济学评估
➢抗菌药物预防不能代替无菌操作！ ➢抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！
Ⅲ类切口（污染手 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未
术）
化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；如开胸心脏按压者
Ⅳ 类 切 口 （ 污 秽 － 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 感染手术）
而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类， 参考本指导原则时应注意两种分类的区别 • Ⅰ类相当于本指导原则中Ⅰ类 • Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类 • Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类 •病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的 操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3 “特殊 诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”
骨、骨内固定术、腔 隙植骨术、脊柱术
（应用或不用植入物、
阴性葡萄球菌，链球菌属
MRSA感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万 古霉素
内固定物）
外固定架植入术
Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3] 阴性葡萄球菌，链球菌属
截肢术 开放骨折内固定术
Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3] ± Ⅱ 阴性葡萄球菌，链球菌属，[5]甲硝唑 Ⅱ 革兰阴性菌，厌氧菌
肝胆系统手术
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱 融合术、关节置换术)
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或 头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素
肝、胆系统及胰腺 Ⅱ 手术
Ⅲ
胃、十二指肠、小 Ⅱ 肠手术
Ⅲ
结肠、直肠、阑尾 Ⅱ 手术
Ⅲ
革兰阴性杆菌，厌氧菌( 第一、二代头孢菌素/头孢曲
如脆弱类杆菌)
松[3] ± [5]甲硝唑， 或头
霉素类
革兰阴性杆菌，链球菌 第一、二代头孢菌素[3] ，或 属，口咽部厌氧菌(如消 头霉素类 化链球菌)
革兰阴性杆菌，厌氧菌( 第一、二代头孢菌素 [3] ±
外科手术部位感染（SSI)
后果
延迟愈合
Hernia Possible evisceration
Abscess Fistula Other procedures needed
•宿主因素 • 老龄 •肥胖 • 营养不良 • 糖尿病 • 免疫功能低下 • 合并其他感染 • 皮肤病
增加手术部位感染的因素
手术因素 •皮肤消毒不当 • 急诊手术 • 植入物 • 留置引流管 • 手术技巧 • 无法预料的污染
[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
2.2.3 侵入性诊疗操作抗菌药物预
• 特殊诊疗操作中抗菌药 物预防应用的建议
防应用
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
血管（包括冠状动脉）不推荐常规预防用药。对于7天内 第 一 代 头 孢 菌
造影术、成形术、支 再次行血管介入手术者、需要留 素
如脆弱类杆菌)
[5]甲硝唑， 或头孢曲松±
[5]甲硝唑
围手术期抗菌药物的预防性应用
骨科
手术名称
切口类别 ( 可能的污染菌)
抗菌药物选择
皮瓣转移术（游离或带 Ⅱ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3]
蒂）或植皮术
阴性葡萄球菌，链球菌属，
革兰阴性菌
关节置换成形术、截 Ⅰ 金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头孢菌素[3]，
心血管手术(腹主动 脉重建、下肢手术切 Ⅰ 口涉及腹股沟、任何 血管手术植入人工假 体或异物，心脏手术、 安装永久性心脏起搏 器)
金黄色葡萄球菌，凝 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 [3] ， 固酶阴性葡萄球菌 MRSA 感染高发医疗机构的高
危患者可用（去甲）万古霉 素
围手术期抗菌药物的预防性应用
泌尿外科手术：涉及肠道 Ⅱ 的手术
有假体植入的泌尿系统手 Ⅱ 术
革兰阴性杆菌，厌氧 第一、二代头孢菌素[3] ，
菌
或氨基糖苷类+甲硝唑
葡萄球菌属，革兰阴 第一、二代头孢菌素[3]+氨
性杆菌
基糖苷类，或万古霉素
围手术期抗菌药物的预防性应用
妇产科
手术名称
切口类别(可能的污染菌)
抗菌药物选择
经阴道或经腹腔子宫 Ⅱ 切除术
围手术期抗菌药物的预防性应用
围手术期抗菌药物的预防性应用
给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前～1小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药
给药时机与手术部位感染率
感染率, %
14/369
4