食管NBI诊断入门学习资料精编版

肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系
EP
井上IPCL分型
IV-V型示意图的阴影区域
出现背景黏膜着色
背景黏膜着色
背景黏膜着色原因猜想
1.浅褐色背景改变：SECN密集分布，广泛吸收540nm光 2.层次感消失，无法透见分支血管：上皮细胞核浆比高、 紊乱排列，光线难以穿透
病例1
病例1Biblioteka NBI：背景黏膜着色阳性HE染色及PAS染色
糖原颗粒的PAS染色；紫色表示阳性
HE染色及PAS染色
肿瘤区鳞状上皮细胞的PAS染色阴性提示糖原缺乏
不染与深染
碘染色后病变区域的粉红色征
• 碘染不着色≠肿瘤性病变
• 粉红色征的鉴别意义
碘染后NBI所见“银白色征”
NBI 粉红色征 银白色征
三、放大NBI出现异常血管
正常的食管粘膜表层血管结构显示
学习目标： 1.准确识别食管的结构层次 2.掌握放大NBI下的IPCL分型 3.能解读食管早癌的病理结论
结构层次： 上皮层、固有层（膜）、黏膜肌层、黏膜下 层、固有肌层、外膜
上皮层
固有层
黏膜肌层（注意标本切向）
上皮层
导管 黏膜下层
固有层
黏膜肌层
食管固有腺
固有肌层
食管腺 食管腺的导管
食管腺的AB染色 导管周围聚集的 淋巴细胞
病理核分裂像
肿瘤细胞排列紊乱、核大深染、可 见病理性核分裂像
abcd：正常细胞 efgh:异型细胞 细胞学内镜所见表层鳞状上皮细胞结构
放大内镜下的IPCL分型
IPCL分型的种类 • 井上分型 • 有马分型 • 日本内镜学会AB分型
IPCL分型的目的 • 预测病变性质 • 预测病变范围 • 预测病变深度 最终决定治疗方案
一、光镜下黏膜异常改变
1.黏膜不平整 2.色泽发红 3.分枝血管网消失
光镜下的异常表现
黏膜粗糙 色泽偏红
分枝血管网消失 色泽偏红
黏膜粗糙，色泽偏红
黏膜色泽偏红、分枝血管网消失
黏膜色泽偏红、分枝血管网消失
分枝血管网消失
分枝血管网消失
黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失
二、碘染不着色
原理：肿瘤细胞糖原颗粒缺乏导致碘染不着色
LINER APPEARANCE
WAVY APPEARANCE
原位癌累及腺体 非浸润癌，仍属于 原位癌，因为腺体 及导管的基底膜未 被突破
基底膜不连续，中断：浸润癌
基底膜不完整（固有层间质浸润）
原位癌or浸润癌？
食管早期肿瘤的表现
1.光镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分 支血管网消失等 2.复方碘染色淡染或不染 3.放大NBI观察可见异常IPCL
不具有异型增生特点的上皮内瘤变 如不伴异形增生的广基锯齿状腺瘤/息肉( SSA/P)
传统的锯齿状腺瘤(TSA)
细胞学/组织结构上存在异型性：存在异形增生，属于上皮内瘤变
不伴异形增生的 广基锯齿状腺瘤/息肉( SSA/P)
细胞学/组织结构上不存在异型性， 无异形增生，但属于上皮内瘤变
上皮内瘤变
淋巴结转移风险为0
IPCL分型？
（提示导管所在）
食管固有腺
病理讨论
• 由于V-1,V-2,V-3型IPCL在病变中可见，考虑 侵犯深度到m2或者m3，病理图片黑色方框 内区域为肿瘤侵犯区域，感觉基底膜已经 不完整，提示侵犯深度已达黏膜固有层
病例2
NBI
Pathological findings : Squamous cellcarcinoma, 0-IIb, T1a-EP, ly0, v0, HM0, VM0
异型增生局限在上皮层的下1/3
中度异型性（高级别上皮内瘤变）
异型增生占上皮全层1/3-2/3
重度异型性（高级别上皮内瘤变）
异型细胞占据上皮2/3-全层
基底膜
是否连续、完整
基底膜连续、完整：原位癌
基底膜连续的两种表现形态
• LINER APPEARANCE（线形） • WAVY APPEARANCE（波浪形）
所谓无血管区域（AVA）指 无TYPE4IPCL的空间
IPCL有马分型 Case1
深度预测：m1
case1
Case1
factor VIII 免疫组化标记血管内皮
case2
TYPE4 还需结合具体的无血 管区域大小进行深度判断
TYPE4中的IB 无血管区域：M 深度预测：M3-SM1
CASE 2
于固有层分布的食管贲门腺
AB-PAS染色阳性提示腺体构成主要为中性黏 液细胞（PAS染色阳性，呈紫色），少量为 酸性黏液细胞（AB染色阳性，呈蓝色）
鳞状上皮层
表层未角化扁平细胞 （梭型）
棘细胞层细胞 （多边型）
基底层细胞 （立方型、矮柱状）
棘细胞层深部及基底层细胞为生发层，具有细胞分裂功能。
表浅癌及其对应深度划分
癌（欧美）前病变的病理术语
1.不典型增生（轻、中、重度）ATYPIA • 反应性不典型增生（放射性食管炎）-非肿瘤性 • 再生性不典型增生（溃疡） -非肿瘤性 • 异型增生（腺瘤） -肿瘤性 2.异型增生（轻、中、重度）DYSPLASIA -存在能够引发浸润性癌的潜在分子学异常（条件 1） -细胞学/组织结构上须存在异型性（条件 2） 3.上皮内瘤变（低级别、高级别）intraepithelial neoplasia -存在能够引发浸润性癌的潜在分子学异常（条件 1） -细胞学/组织结构上可不存在异型性，但形态学上 可被识别（条件 2）
癌（欧美观点中的癌）
淋巴结转移风险大于0
欧美诊断癌的一个前提是出现间质浸润
食管和胃只要出现固有层间质浸润，就为癌 结直肠须出现黏膜下层间质浸润，才为癌
判断标准：是否出现间质浸润（不同部位浸润深度要求不同） 背后依据：是否存在淋巴结转移风险
日本诊断癌的只需出现细胞/结构异型 无需出现间质浸润！
原位癌 浸润性癌（黏膜内癌、黏膜下浸润癌）
表浅癌定义为局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋 巴结转移。 既往的早癌是指表浅癌且无淋巴结转移。 最近早癌定义为粘膜内癌而无论淋巴结有无转移。
注意：M1，M2，M3仅用于食管黏膜层的描述，不用 于胃及大肠。请思考原因
食管表浅 癌的肉眼 分型
胃肠上皮肿瘤的Vienna分类修订版
Vienna分类 临床处理 1．无肿瘤 1.选择性随访 2．不确定肿瘤 2.随访 3．黏膜低级别瘤变 3.内镜切除或随访 低级别腺瘤 低级别异型增生 4．黏膜高级别瘤变 4.内镜或外科手术局部切除 4．1高级别腺瘤/异型增生 4．2非浸润癌（原位癌） 4．3可疑浸润癌 4．4黏膜内癌 5．黏膜下浸润癌 5.外科手术切除
case3
TYPE4中的ML 无血管区域：S 深度预测：M2
CASE3
CASE3
CASE4
TYPE4中的IB 无血管区域：S 深度预测：M2-M3
CASE4
CASE 4
CASE 5
TYPE4中的R
CASE 5 TYPE4中的R
CASE 5
更趋简单的IPCL分型
日本内镜学会AB分型
上皮内瘤变与异型增生的关系
1.上皮内瘤变包括了异型增生 轻度异型增生及中度异形增生属于低级别上皮瘤变 重度异型增生属于高级别上皮内瘤变 2.上皮内瘤变还包括不具备异形增生形态特点，但具有 特定的可被识别出来的组织学形态。
具有异型增生特点的上皮内瘤变 上皮内瘤变
如溃结相关的异型增生、传统的锯齿状腺瘤(TSA)等
乳头位置的改变：延伸至上皮表层
原因： 1.炎症（反应性或再生性不典型增生） 2. 上皮内瘤变\癌变 3.其他
乳头延长：反流性食管炎
乳头延长：鳞状上皮异型增生
IPCL管径改变
IPCL的形态改变
关键的四个评估因子
IPCL改变的背后
IPCL只是“受害者”（血供） “罪犯”是异型增生的鳞状上皮细胞： 细胞核增大，细胞排列紊乱，有病理性核分裂等等
鳞状上皮增厚，肿瘤细胞密集分布，核浆比 例增大，层次紊乱，几乎上皮全层细胞失去 正常排列极性，基底膜完整？
病例3
病例4
病例5
V1-V2
部分IPCL分型判断
TYPE II
TYPE III
TYPE IV
TYPE V1
TYPE V1
V1-V2
TYPE V1
TYPE V2
TYPE V3
TYPE VN
N=new
补充病例1
补充病例1
深度m2
补充病例2
TYPE V2
TYPE V3
TYPE Vn
mm？ Sm2?
井上IPCL分型V-3的三个子型
V-3b
井上IPCL分型的局限
有马IPCL分型的补充
IPCL有马分型
TYPE4需结合无血管区域大小作判断
与井上分型的对应关系
文献病理结论解读
早期食管癌，type0-IIa+IIc,30X19mm， 鳞状细胞癌，高分化，累及固有层， Infb型生长形态，无淋巴管累及，无血管累及 水平切缘干净，垂直切缘干净
特别感谢
• • • • • • • • ☆一听倾心☆ Redemption 毛毛妈 雙魚座の思霖 Tang Cheney－Aya Way 葒鸽 • • • • • • • • 镜道 浮萍 阿蔡 dreamershao 深蓝 憨包子 医拓网 日本各大神
IPCL: 上皮乳头内毛细血管袢 SECN：上皮下微血管网 BV： 分枝血管网
黏膜内血管层次感强
正常黏膜内血管网分布示意图
斜行血管系SECN的另一称呼
IPCL: 上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内） SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域) BV： 分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）
异型增生时黏膜表层血管的变化
欧美诊断为癌的，则日本至少诊断为浸润癌 日本诊断为癌，欧美则不一定认为是癌
消化道不同部位的高级别上皮内瘤变 食管的HGIN：重度异型增生/原位癌(日本) 胃的HGIN：重度异型增生/原位癌(日本) 结直肠的HGIN： 重度异型增生
原位癌（日本）
黏膜内癌（日本）
上皮内瘤变的起源位置与生长方向
轻度异型性（低级别上皮内瘤变）
细箭头处：正常的ipcl与secn 粗箭头处：异常的ipcl与secn
着眼点：IPCL的扩张可见
为何可见？
1.位置的改变：靠近上皮表层 2.管径的改变：增粗 3.形态的改变：扭曲
IPCL的位置
固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内 即：IPCL的位置由乳头位置决定。
正常的乳头位置
突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2