上尿路真菌球致梗阻性无尿一例报告

病例报告
DOI ： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.06.018
作者单位：528251 佛山，广东省人民医院南海医院泌尿外科，佛山市南海区第二人民医院通信作者：李东，Email ：sendong0929@
上尿路真菌球致梗阻性无尿一例报告
杜伟 李东 余强国 范召应 宋小松
临床中上尿路真菌感染较为少见，由此导致的输尿管梗阻更为罕见，我院2010年4月收治1例，现回顾性分析其临床诊治资料，并复习国内外相关文献，探讨上尿路真菌球形成原因、临床表现、诊断和治疗。

临床资料
男性，65岁，因“无尿10 h ”于2010年4月
2日入院。

既往有双侧泌尿系结石病史8年，2002年曾行右侧输尿管镜碎石取石术，2009年行双侧输尿管镜碎石取石术，发现右肾萎缩1年余，有高血压病病史1年余，血压控制可。

查体：T36.5 C °，BP153/96 mmhg ，腹平软，无压痛，左肾区叩击痛（+），右肾区肾区叩击痛（-），双侧输尿管行程无压痛，耻骨上膀胱区叩诊浊音（-）。

血常规白细胞14.45×109/L ，
中性粒细胞89%，尿液分析：白细胞3+，红细胞3+，肌酐355 μmol/L ，尿素氮13.5 mmol/L ，血常规
及电解质正常。

腹部CT ：左侧输尿管中上段梗阻，左肾积液，右肾萎缩，胆囊多发性小结石（图1～2）。

入院急诊行输尿管镜检，术中入镜约15 cm 见“棉花糖”样团块状组织物，用异物钳取尽输尿管中“棉花糖”样团块状组织物（图3～4），留置5 F 双J 管一条。

术后取出组织物送病检：光镜下可见真菌菌丝、孢子及炎性细胞，前列腺特异抗原（prostate specific antigen ，PSA ）染色（+） （图5～6）。

术后诊断左上尿路真菌感染，予以抗真菌治疗，肌酐降至 153 μmol/L ，建议经皮肾穿刺取出肾内真菌球，患者拒绝，出院后患者在外院拔出双J 管后再次出现无尿，回我院行经皮肾手术，术中取出真菌球并经肾造瘘管持续氟康唑灌注2周，术后肌酐降至正常水平，随访5年，无再发真菌 感染。

图1~2 CT 显示左输尿管中上段梗阻，左肾积液，右肾萎缩 图3 术中镜下见到的“棉花糖”样团块状组织物 图4 术
中取出的团块状组织物 图5~6 术后病理切片：光镜下可见真菌菌丝、孢子及炎性细胞，PSA 染色（+）
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讨论上尿路真菌球形成是泌尿系统少见的真菌感染形式，多见于合并糖尿病、恶性肿瘤及免疫系统缺陷的患者，也见于长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物的患者[1]。

本例患者无使用免疫抑制剂，无糖尿病及肿瘤病史，但其尿路真菌感染考虑可能与其既往多次手术长期使用广谱抗生素有关。

上尿路真菌感染一般发生在肾盂、肾盏等尿路集合系统，其中以肾盂-输尿管连接处真菌球最常见。

临床表现与细菌性肾盂肾炎相似，可表现急性或慢性，主要有两种形式：一是多发性肾皮质脓肿；二是集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死。

此两种形式常同时出现，常伴真菌球形成。

感染通常由血行播散或下尿路逆行所致。

血行播散到肾脏的念珠菌常引起多发性肾皮质脓肿，并可在肾集合小管内形成大量的酵母孢子和假菌丝体[2]。

逆行上行的真菌菌丝定植于集合系统黏膜表面，真菌繁殖产生的假菌丝能主动穿透细胞[3]，侵入肾实质并产生“念珠菌毒素”，使肾组织破坏，真菌菌丝与脱落坏死的尿路上皮组织相互缠绕聚集形成真菌球，通过输尿管可产生肾绞痛，若孤立肾或双输尿管出现梗阻可导致无尿。

真菌感染患者中的尿常规白细胞大多是阳性，部分人群可以在尿镜检中发现真菌，尿培养可以发现真菌生长，但若形成真菌球导致梗阻则培养可为阴性[4-5]。

尿路梗阻临床上一般运用超声、泌尿系CT及尿路造影等检查帮助诊断。

对于真菌球导致的上尿路梗阻，影像学检查仍有一定的意义。

超声对于上尿路真菌感染形成真菌球导致梗阻的描述多为肾盂扩张，肾内可见一个或多个强回声区，主要与结石、血块等鉴别[6]。

Kawashima等[7]认为上尿路真菌球在CT检查中并无特殊表现。

本例患者CT提示中上段输尿管梗阻，梗阻以上输尿管及肾盂内的CT值远低于结石CT值，真菌球不同于肿瘤占位病变，因为没有血液供应，所以在增强CT 中不表现强化。

本例因急性肾功能受损，肌酐>256 μmol/L，故术前未做CT尿路成像（CT urography，CTU）。

结合超声及CT的结果分析，在临床中对于有易感因素的患者发生上尿路梗阻，在排除结石、肿瘤等情况下，结合尿常规检查中提示白细胞阳性或镜检发现真菌，需要考虑真菌球可能性。

本例患者因右肾萎缩，故左侧输尿管因真菌球堵塞后导致无尿，急性肾功能受损。

上尿路真菌球致上尿路梗阻的术前正确诊断非常重要，因为上尿路真菌球术前或术中一旦确诊，首先要考虑上尿路引流，而后根据患者具体情况决定取出真菌球的手术时机。

复习文献报道发现通过经皮肾穿刺术后放置的肾造瘘管局部灌注抗真菌药，是治疗上尿路梗阻并发真菌感染的一种有效手段[8]。

与逆行输尿管镜技术相比，经皮肾镜技术可保持手术时肾盂内低压状态，且对于上尿路真菌球取尽率高，术后真菌血症发生率低[9]。

Simsek 等[10]认为使用抗真菌药物氟康唑灌注治疗念珠菌感染非常有效，特别是对于需要长时间留置引流管患者。

两性霉素对于真菌感染也是有效的，但是在常温及光线下不稳定，所以术后推荐使用氟康唑灌注治疗。

临床中将真菌球所致上尿路梗阻误诊为尿路结石或肿瘤，行输尿管镜探查则可能因逆行高压灌洗致真菌感染灶自肾窦逆行播散入血，造成真菌血症，继而引起肺、肝、脑脊髓膜等多脏器深部真菌感染，这对糖尿病及自身免疫缺陷患者往往是致命的。

因为对上尿路真菌感染认识不足，也因是急性梗阻性无尿，故第一次手术采取输尿管镜探查方式，所幸患者未出现菌血症及发热现象，术后通过病理检查才诊断上尿路真菌感染并梗阻。

此患者最终经过经皮肾穿刺造瘘取出真菌球，并经肾造瘘管持续给予氟康唑灌注2周，肌酐降至正常水平，肾造瘘管尿培养阴性后拔出肾造瘘管出院，继续口服氟康唑4周。

术后3个月复查肾功能处于正常范围，尿培养阴性，拔出双J管。

随访1年，复查肾功能肌酐83 μmol/L，尿常规白细胞阴性，尿红细胞阴性，尿潜血+，无再发真菌感染。

参 考 文 献
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（收稿日期： 2016-02-21）
（本文编辑：阮星星李文标）
杜伟, 李东, 余强国, 等．上尿路真菌球致梗阻性无尿一例报告[J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2018, 12(6): 431-432.。