西综整理：胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病
一、胃解剖要点
1.幽门区：环形肌增厚，浆膜面可见浅沟，表面胃前静脉通过→区分幽门和十二指肠标志
2.胃韧带：胃膈韧带，肝胃韧带，脾胃韧带，胰胃韧带，胃结肠韧带
3.胃血管
4.胃淋巴引流
①腹腔淋巴结群→引流胃小弯上部
②幽门上淋巴结群→引流胃小弯下部
③幽门下淋巴结群→引流胃大弯下部
④胰脾淋巴结群→引流胃大弯上部
5.胃神经
①内在自主神经：粘膜下神经从，肌间神经丛
②交感神经↑→抑制运动分泌
②副交感神经来自迷走神经↑→增强运动分泌
左迷走→肝胆支，胃前支；右迷走→腹腔支，胃后支；胃窦内鸦爪状神经→胃窦运动和幽门排空
6.胃壁结构
①粘膜层：大量胃腺
②粘膜下层：内镜下黏膜剥离术和手术粘膜剥离操作界面；疏松，血管淋巴管神经丰富
③肌层：内环外纵
④浆膜层
二、十二指肠解剖要点
1.总长：25cm
2.C型环绕胰头，小肠中最固定成分
3.分段：球部→4~5cm，间位，溃疡好发
降部→7~9cm，外位，距幽门8-10cm内侧十二指肠乳头
水平部→10cm，外位，肠系膜上动静脉跨行→肠系膜上动脉综合征
升部→3~5cm，Treitz韧带牵拉
4.血供：胰十二指肠上动脉←胃十二指肠动脉
胰十二指肠下动脉←肠系膜上动脉
5.Brunner腺
三、生理
四、实验室检查
（2）侵入性方法：快速尿素酶试验
胃黏膜组织切片染色镜检→金标准之一
细菌培养→科研多用
五、影像学检查
1.胃肠镜
2.胶囊内镜
3.推进式小肠镜
4.经内镜逆行胰胆管造影ERCP→胆系，胰管形态，切开取石扩张支架引流
5.磁共振胰胆管成像MRCP→水成像，无创→胆道，胰腺病变
6.超声内镜EUS
胃十二指肠溃疡
一、总论
1.好发部位：十二指肠球部，胃角/胃窦小弯
2.十二指肠溃疡→青壮年男性；胃溃疡→中老年男性
3.十二指肠溃疡发病率70%＞胃溃疡25%＞复合溃疡5%同
II型：高胃酸，20%，复合溃疡
III型：高胃酸，20%，幽门管/幽门前溃疡
IV型：低胃酸，5%，胃上1/3,贲门周围，老年人多见，易穿孔出血
1.胃镜，粘膜活检→首选
2.X线钡餐：直接→龛影，间接→胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹，球部急性
3.Hp检测
4.粪便隐血
八、治疗
胃大部切除术
一、胃切除
1.范围：远端2/3~3/4胃组织+幽门+近胃侧十二指肠球部
2.效果：切除远端胃体（大量壁细胞+主细胞）→降低胃酸、胃蛋白酶原分泌
切除胃窦（G细胞）→促胃液素↓
好发溃疡部位一并切除
3.胃切断线标志：小弯侧胃左动脉第一降支→大弯侧胃网膜做动脉最下第一个垂直分支连线→切除60%胃组织
二、重建胃肠连续性
胃癌（手术唯一治愈方法）
一、总论
1.好发：胃窦
2.腺癌为主
3.好发＞50岁男性
4.胃癌细胞来源→胃腺颈部，胃小凹底部组织肝细胞
5.肠化生细胞/癌细胞胞质：氨基肽酶，乳酸脱氢酶及同工酶活性↑（正常无）
6.癌旁黏膜多见重度非典型增生
二、病因
1.地域环境
2.饮食：吸烟，亚硝酸盐，高盐饮食等
3.Hp感染：①氨中和胃酸→促分解硝酸盐细菌生长→促使硝酸盐转化为亚硝酸盐/亚硝胺
②胃黏膜慢性炎症+环境加速过度增殖，自由基↑
③代谢产物直接损伤，致癌，促癌
4.慢性疾患，癌前病变：①胃息肉：炎性/增生型息肉癌变很小；腺瘤癌变高10-20%，＞2cm更高
②慢性萎缩性胃炎：伴肠化，异型增生
③胃部分切术术后残胃
5.遗传：抑癌基因P53，APC，Rb缺失；癌基因K-ras，c-met，EGFR过渡表达
三、病理
四、转移途径
贲门右左小大弯（贲门右→贲门左→胃小弯→胃大弯）
幽门上下胃左肝（幽门上→幽门下→胃左动脉旁→肝总动脉旁）
腹腔动脉脾门旁（腹腔动脉旁→脾门→脾动脉旁）
肝蒂胰后系膜上（肝十二指肠韧带内→胰后→肠系膜上动脉旁）
结肠中动腹主旁（结肠中动脉→腹主动脉旁）
五、临床表现
1.早期：无明显症状，上消化道症状
2.胃窦癌：类似十二指肠溃疡症状
3.贲门胃底癌→胸骨后疼痛，进食梗阻感
4.幽门附近胃癌→幽门梗阻
5.肿瘤破溃/侵犯血管→呕血黑便
6.急性穿孔
7.晚期病人：上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大，直肠前扪及肿块，贫血腹水黄疸，恶病质
六、临床分期4,4,2
T：TI→≤黏膜下
T2→固有肌层
T3→浆膜下结缔组织，未侵犯脏腹膜/邻近结构
T4：T4a→姜末
T4b→邻近组织，脏器
N：N0→0；N1→1~2；N2→3~6；N3→≥7
1.定期检查：＞40岁。

；家族史，癌前期病变；原因不明消化道慢性失血；短期内体重减轻
2.纤维胃镜+黏膜4-6点活检
3.X线钡餐→是否食管侵犯；早期胃癌主要为粘膜相异常；晚期类似大体分型
4.螺旋CT→术前临床分期首选
5.PET-CT
6.肿瘤标志物：CEA，CA199，CA125→预后和治疗效果，对诊断无用
粘液腺癌，贲门癌，胃上1/3近端胃癌预后差（与分化性腺癌，胃体，胃远端癌相比）
一、分类
1.粘膜上皮细胞良性肿瘤（40%）（好发胃窦）（＞2cm广基底腺瘤易恶变）（1）胃腺瘤
（2）腺瘤性息肉
2.间叶组织良性肿瘤：平滑肌瘤最多见；好发胃体，胃窦
二、治疗：手术切除
先天性肥厚性幽门狭窄
一、总论
1.新生儿器质性呕吐，男多发
2.肌间神经丛缺如，促胃液素↑，幽门肌持续紧张
二、临床表现
1.出生后1~3w
2.吃奶后几分钟呕吐，不含胆汁：回奶→喷射性呕吐逐渐加重
3.胃蠕动波
4.剑突与脐之间触及橄榄状肥厚幽门
5.脱水，低钾性碱中毒，体重↓，营养不良
三、检查
1.超声：幽门肌层≥4mm，幽门管长≥16mm，幽门管直径≥14mm
2.钡餐→鸟喙状幽门
四、治疗→幽门环肌切开术，术后早期呕吐与粘膜水肿有关
十二指肠憩室
一、总论
1.好发十二指肠降部
2.75%位于十二指肠乳头周围2cm范围内
二、病理
1.先天性局部肌层缺陷→憩室壁：粘膜+粘膜下层+结缔组织+很少肌纤维→原发/假性憩室
2.周围组织粘连→憩室壁：肠壁全层→继发性/真性憩室（少见）
3.易形成：肠结石，憩室炎→溃疡出血穿孔，
4.壶腹周围憩室者→易形成胆道结石，易压迫胆总管/胰管→胆管炎，胰腺炎
三、临床
1.大多无症状
2.饱食后加重：……
3.憩室炎：中上腹/脐部疼痛，放射至右上腹/后背，发热，WBC↑
4.十二指肠降部穿孔至腹膜后→腹膜后严重感染
5.乳头附近憩室：胆道感染，胆石症，梗阻性黄疸，胰腺炎
四、诊断
1.X线钡餐/低张性十二指肠造影：圆形腔外光滑的充盈区；立位可见憩室内三层影（气体液体钡剂）
2.纤维十二指肠镜，超声，CT
五、治疗
1.无症状→不治疗
2.手术：穿孔合并腹膜炎，大出血，异物形成，合并胆管炎/胰腺炎，内科无效
憩室切除术，憩室内翻缝合术，消化道转流手术
良性十二指肠淤滞症/肠系膜上动脉综合征
一、总论
二、临床表现
1.呕吐：餐后2~3h/夜间出现，含胆汁，左侧卧位/俯卧位/胸膝位→症状减轻
2.无明显腹部压痛，肠鸣音正常，胃蠕动波，胃型
3.脊柱过伸位的躯干固定可突然急性发作：呕吐频繁，急性胃扩张
三、诊断
1.X线钡餐首选
（1）近端扩张，十二指肠逆蠕动
（2）十二指肠水平部脊柱中线处中断→笔杆征
（3）2~4h内不能从十二指肠排空，侧卧/俯卧立即进入空肠
2.超声
（1）肠系膜上动脉与腹主动脉夹角（正常30-50°，瘀滞症＜13°）
（2）压迫处前后径＜1cm，近端前后径＞3cm
四、治疗
1.先内科治疗
2.无效手术：十二指肠空肠吻合术，十二指肠悬韧带切断松解术
3.。