健康公平性概述

健康公平性概述
(西安交通大学'陕西西安710061)
摘要：健康公平性在国际上得到广泛关注，各国把消除健康不公平作为卫生改革与发展的主要目标。

本文就健康公平性的内涵进行梳理，为我国健康公平性内涵和测量研究提供参考。

关岫：W ；异；牌"性
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778 ( 2014) 10-0051-04
Overview on Health Fair
GAO Jian-min, YANG Jin-juan
(Xi'an Jiaotong University, Shanxi Xi'an 710061, China)
Abstract: Health equity is widespread concern in the international community, and eliminate health inequities is as a major goal of health reform and development in countries. In this paper, it will comb the connotation of health equity, and provide reference for the meaning and measurement of health equity research in China.
Key words: health; health disparities; health equity
21世纪以来，健康公平性受到极大挑战，健康不公平现象遍及全球，无论是在各国之间还是在各国内部，无论是穷国还是富国，无论其总体健康水平是高还是低，获得健康的机会都存在着严重的不公平。

近年来，健康公平性是卫生领域理论界研究热点之
一。

本文就健康公平性的概念进行系统阐述。

一、健康公平性的定义
健康公平性(equity in health)不只是描述健康结果的分布，更不能简单地理解为医疗卫生保健资源的分布。

健康公平性具有更广泛的含义，一般认为，包含卫生筹资公平性(equity in health financing)、卫生服务利用公平性(equity in health care)和健康结果公平性(equity of health status)三个方而的内容。

健康公平性可以描述为每个社会成员(不论其收入、社会地位、种族、年龄、性别)均有同等的机会在卫生筹资、服务利用、健康结果等方而达到最佳状况E。

健康公平性可以理解为创造相等的获得健康的机会，使不同人群的健康差别降到最低水平；也可理解为对生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异；要求努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员都能达到最佳健
康状态。

在卫生系统中，健康公平性要求所有社会成员均有公平的机会获得尽可能高的健康水平，最终实现人人健康，这是人类的基本权利。

二、^05史
1977年英国政府成立了健康不公平研究小组，并于1980年8月向国会提交了《Black Rqxit},指出了社会健康差异现象，并将不同社会阶层的健康水平差异归因于社会经济环境的差异。

这份报告引起世人的普遍关注和对健康公平性研究的广泛兴趣，也成为世界各国制定卫生政策的伦理价值目标。

此后，世界卫生组织(WHO)的许多政策声明和研究结果都强烈呼吁缩小国家之间和国家内部不同社会经济人群之间的健康差异®"在研究早期，“健康差异”普遍强调的是社会经济层次不同人群之间的健康状态不同，而对不同性别、种族或民族
之间存在的健康差异关注较少。

卫生经济研究2014年10期总第330期
研究人员在测量和评价健康差异的程度、变化及其原因方而探索出许多分析方法，对健康差异研究做出了重要贡献。

尽管在实证和方法论方而取得很大进展，但是有关健康差异的定义和概念内涵还没有达成一致性看法。

1990年，Margaret Whitehead提出健康公平的概念，指出“公平意味着创造平等的健康机会，以便将健康差异降到尽可
［健康瞄］卫生经济研究2014年10期
总第330期
基金项目：美剧哗医哙戒(CMB)项目资助(G09-986)。

能低的水平；也就是在人口健康方而能体现出社会的公正目标”。

Whitdiead (1992)指出，不同国家之间或同一国家不同社会人群之间的健康状况和卫生服务利用确实存在着明显差异，这些差异可进行统计学测量，但并非所有的差异均代表不公平，只有那些可避免和不应有的差异才被认为是不公平间。

在20世纪90年代后期，国际社会对如何定义及测量健康差距有很大争议。

1995年世界卫生组织就各国及其国内不同收入水平人群之间存在的严重健康不平等情况展开了关于“健康公平性”、“健康差异”、“健康不平等”的国际讨论。

世界卫生组织侧重于推动低收入国家的健康公平性。

1995-1998年，世界卫生组织卫生公平项目组将健康差异定义为“尽量缩小不同社会地位人群健康以及健康影响因素的可以避免的差距”。

1999年，世界卫生组织再次重申“健康公平性” 及“健康不平等’问题的严重性，并强调对健康公平性的探讨转移到新的测量方法层而。

随后一系列有关健康公平性内涵及测量研究成为全球学术研究热点。

Wagstaff和Van Doorslaer (2000)从方法论的角度提出了两种健康不平等概念，即纯粹健康不平等和社会经济健康不平等，并对两种概念进行对比分析*叭纯粹健康不平等是指一个国家或地区一定时期人群的健康状况分布差异，常用人群期望寿命、婴儿死亡率和人群患病率等指标来评价，并大多采用罗伦兹曲线(Lorenz curve)叫和基尼系数(Gini Coefficient) 1121等收入不平等的测度方法来度量。

社会经济健康不平等是指不同社会经济特征人群的健康差异，包括社会阶层、社会等级、收入、教育水平、职业、文化、性别等维度。

Wagstaff 等在1991 年Braverman 等在1997 年通过实证研究，分析了工业化国家不同社会经济人群的健康分布差异，并开发了新的分析方法一一集中曲线和英中指数等口叫。

健康不平等的分析方法包括单维度分析方法和多维度分析方法，通过这些分析方法，
可以剖析健康不平等的深层次社会经济原因。

目前, 健康公平性的内涵及测量研究仍是全球
学术研究热点，健康公平性也是各国制定卫生政策的价值目标。

三、健康公平性相关概念
1« (health)
健康是一个多维概念。

在健康的众多定义中，普遍认可的是世界卫生组织的定义：健康不仅仅是没有疾病，而是在生理、心理和社会适应上均处于完好状态网。

一个人只有躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，才是完全健康的。

健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围内一项最重要的社会性目标。

2.^P ( equity)
公平概念表述很多，涉及价值判断，与伦理道德观念有密切联系。

公平蕴涵在社会生活价值目标中，反映了社会正义的基木要求。

公平可以定义为“机会平等”，例如对全体人民按需要配置社会资源，就可认为公平得到了实现。

目前学术界关于公平的观点有以下几种。

(1)公平作为一种核心社会价值观，用于规范和调整社会关系。

(2)公平是对人们之间社会关系的度量。

社会关系的公平表现为三种形式：起点、过程和结果的公平。

任何权利与义务、社会价值的分配都包含在三种基本形式之中。

(3)公平是对人与人、人与自然关系的一种认识和价值判断。

一个人的收入状况、政治地位和权利等等，本身不存在公平的问题。

只有按特定价值观，对这些状况进行评价时，才会得出是否公平的结论。

(4)公平主要是指经济领域的公平，就是国家通过赋税制度和社会保障制度对社会财富的调节和二次分配。

(5)从经济意义来把握公平的本质，认为公平的本质是促进效率提高。

社会事物可以按不同的分类标准(如收入、年龄)分组，水平维度是指分类标准相同的组；垂直维度是指人群按分类标准分成连续的层(见图1)。

因此，评估社会事物要从水平和垂直两个层而展开讨论。

根据定义，公平包括水平公平和垂直公平。

(1)水平公平(h(»*izontal equity),也称“横向公平”，指对处于相同状况的个人或群体给予同等对
待。

这一概念常被用来考察税收和收入方面的问题。

拥有相等大小和相同收入的家庭应支付相同数量的 税收，即若收入相同的个人承担了相同的税收，则可 以认为体现了水平公平。

这一概念还可用于考察健 康其他方而的问题，相同状况可以指相同的贡献（支 出，如支付的卫生服务费用），也可以指相同的受益 （收益，如享有的医疗服务补偿）。

（2）垂直公平（vertical equity ）,也称“纵向公平”, 指
对处于不同状况的个人或群体予以不同对待。

垂 直公平强调
的是差别待遇，常被用来考察税收问题, 也可应用于健康领域的考察。

从贡献方而看，如果缴 费（如税收）是根据人们的支付能力设定的，就是垂 直公平；从受益方而看，如果收益随着人们的需要水 平而增加，也是垂直公平。

水平维度
图1 水平和垂直的社会表现
3. 平等（equality ）
平等是一个含义丰富的概念，有“不偏不倚”、 ，，相
等,,、“平均，，的含义；从经济学角度理解，是指资 源按对象平均分配。

目前对平等的观点有以下几种。

（1） 本质平等：坚信人类生而平等的思想，强调 人类
生命在价值上是相等的。

（2） 形式平等：社会成员在人格和权利方而相 等，主
要包括法律平等和政治平等。

（3） 机会平等：是指每个人起点相同、生活机会 相同，
区分了两种不平等的结果——由于社会的区 别对待而产生的不平等和由于个人在价值、才能和 工作志向方而的不同而产生的不平等。

（4） 结果平等：是指收益的平均分配，常被认为 属于
社会平等的范畴，即收入、财富和其他社会利益 的平均分配。

4. 健康差异（disparity in health ）
健康差异是指不同人群在卫生筹资、服务利用
康公平性概述、物民等
卫生经济研究2014年1。

期总笫33。

期 及健康结果上存在的不平等，又
称健康不平等（health inequality ）。

在健康公平性理论下，健康差异不仅仅是 健康结果存在差异，还包括卫生筹资及服务利用上 存在的差异。

健康差异可以分为可避免的和不可避 免的两种，可避免的健康差异就是健康不公平（见图 2）。

图2健康差异示意图
由于时间和地域差异，如何确定不可避免的健 康差异，
有不同的答案。

通常认为以下因素影响健康 差异:（1）自然的、生物学的变异；（2）损害健康的行 为，如参加娱乐活动和体育活动不当；（3）有利于改 善健康状况的健康促进行为；（4）经济社会原因导致 的不良生活方式或行为；（5）暴露于非健康的居住和 工作环境；（6）利用基本卫生和其他公共服务不足或 过度；（7）自然选择或健康相关的社会疾病。

其中，因 素（D 、（2）、④通常认为是不可避免的；因素0）、
（5）
、（
6）认为是可避免的，并且可导致健康不公平；因 素（7）包括因嫩贫境。

由于自然变异的原因，人类存在个体差异，因此 何一个
体不可能具有同等的健康水平。

例如，7。

岁的 男性冠心病的患病率高于20岁的男性，这是由于人 类自然老化过程导致的差异，不能认为是健康不公 平。

男女之间的某些健康结果差异是遗传原因导致 的，同样也不能认为是健康不公平。

例如，宫颈癌及 卵巢癌只在女性中发生，而前列腺癌及睾丸癌只在 男性中发生。

四、健康公平性的内涵
健康公平不是要消除所有健康的差异，而是要 减少或消除可避免及不公正的因素导致的健康差 异。

因此，健康公平是关注获得健康的平等机会，使 健康差异下降到尽可能低的水平［f ］。

由于受到时间和空间限制，健康公平的定义应 该只强调目前为止可避免的健康差异，如果存在可
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避免的健康差异则意味着健康不公正或不公平。

因此，清楚辨别哪些是可避免的健康差异具有重要的现实意义，尤其是识别那些能以较低成本和最少投入达到降低健康差异的因素十分重要。

健康公平性研究内容包括卫生筹资、卫生服务利用和健康结果三个方而的公平性，因此影响健康公平性的因素可以从影响卫生筹资、卫生服务利用和健康结果公平性方而展开讨论。

健康公平性涉及的概念及指标众多，测量方法也较多，同时也包含健康差异的测量方法；通过测量健康不公平的程度，可以对卫生政策实施效果进行评价。

五、意义与应用
世界银行出版的《2006年世界发展报告》指出，国家之间的机会不平等十分惊人，不仅生存机会（包括婴儿死亡率、婴儿营养状况等）存在不平等，还有教育和健康方面，以及使用基础设施和其他公共服务方面存在巨大不公平凹。

目前，健康公平性已成为国际组织和各国政府追求的政策目标，各国把消除健康不公平作为卫生改革与发展的主要目标。

改革开放以来，我国卫生事业发展迅速，但城乡发展不协调、卫生资源配置不合理等问题仍然比较突出，健康公平性问题日渐凸显，中央和地方各级政府均明确把提高健康公平性作为重要的卫生发展战略。

在理想状况下，一个好的卫生系统应该在卫生筹资和卫生服务利用方而同时具有水平公平和垂直公平，但在实践中很难做到。

一般认为，一个好的卫生系统应该在卫生筹资方而具有垂直公平，同时在卫生服务利用方面具有水平公平。

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作者简介：高建民(1953-),男，陕西人，教授，硕
士，研究方向：卫生经济，医疗保险。

收稿日期：2014-08-05
(责任编辑叶向明)。