颈总动脉离段伤1例

临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical 2018 年第 5 卷第 41 期2018 Vol.5 No.41
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颈总动脉离段伤1例
张磊1,2，张轶1,2，姚爱明1,2
（1.徐州医科大学附属医院急救中心，江苏徐州 221002；2.徐州医科大学，江苏省卫生应急研究所，江
苏徐州 221002）
【摘要】本文就一例颈血管损伤患者的诊断、治疗方法予以分析。

患者系左侧颈部玻璃刺伤，颈部创口见活动性出血，经压迫、抗休克治疗后行开放手术探查发现左侧颈总动脉完全性离段，行端端吻合术。

颈血管损伤救治成功的关键在于尽早做出诊断，快速有效的急救及选择正确的治疗方法，尽快恢复颈动脉血流和必要的脑保护措施，减少神经系统损伤。

【关键词】颈总动脉；离段；急救
【中图分类号】R641 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.41.170.01
颈血管的开放性损伤除会引起大出血、压迫气道等后果外，直接影响大脑的血液循环，创伤性颈动脉损伤是一种死亡率极高的外伤，即使患者的循环暂时稳定，但脑缺血缺氧以及缺血再灌注损伤会导致大脑神经功能损害，直接影响的预后。

本文就一例下段颈总动脉损伤患者的救治进行分析。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
女性，53岁。

因玻璃刺伤左颈部致大出血，病程中无昏迷，无声音嘶哑，无呼吸困难，自行压迫至当地医院就诊后转入我院，查体：神志恍惚，精神差，贫血貌，血压60/30 mmHg，心率130次/min。

左侧颈部见两处裂伤，创口均长约1.5 cm，出血凶猛。

CTA检查提示：左侧颈总动脉起始处血管破裂伴假性动脉瘤形成；左侧颈内静脉不连续（损伤可能）；左锁骨下静脉局部管腔欠规整。

1.2 治疗方法
入院后保持呼吸道通畅，纱布填塞压迫创面止血、快速输血输液抗休克，积极准备手术，依据患者术前检查左侧颈总动脉起始处血管破裂，此位置为颈胸结合部位，解剖结构较为复杂，做颈胸部联合探查手术准备，沿原创口扩创，作镜像“L”型切口，长约15 cm，切开皮肤、皮下深筋膜，探查发现胸锁乳突肌断裂，颈前静脉断裂，遂结扎颈前静脉，沿气管食管鞘与血管鞘之间分离，显露血管鞘，探查发现颈总动脉起始段完全性断裂仅血管外膜部分相连，遂游离颈总动脉断端，鲁米尔阻断动脉，修剪血管残端后，7～0普理灵缝线吻合断端，解除阻断后探查无活动性出血，冲洗创口，止血，留置负压引流，逐层关闭创口，敷料覆盖，术毕。

术中出血约400 mL，输血850 mL。

术中控制性增压，使对侧颈部血管经willis环增加患侧脑组织血供。

术后常规抗凝、抗血小板聚集、抗生素、亚低温、脱水、利尿等处理。

2 结 果
本例患者经抢救成功，术后复查胸部CT，提示左侧胸腔积液伴左肺不张，行左侧胸腔闭式引流术，治疗后肺复张，拔除胸腔引流管，颈部伤口Ⅰ期愈合。

经随访无明显神经损伤症状。

3 讨 论
颈动脉损伤破裂可导致的严重出血，其血肿压迫使气管移位，最终造成气道阻塞引起窒息而危及生命，此例患者在急诊抢救过程中在及时的压迫控制出血，建立输液通道纠正休克的同时进行气管插管，进行损伤控制，保持呼吸道通畅，即使血肿持续增大也不会造成气道阻塞、窒息[1]，患者术前颈动脉CTA即显示为左侧颈总动脉起始处断裂，考虑颈动脉下段损伤由于出血凶猛及胸骨的遮挡，沿胸锁乳突肌前缘缘切口延至左侧锁骨上窝再延伸胸骨上窝中点行镜像“L”切口，此手术入路选择上既兼顾左侧颈部血管、颈椎、咽、喉、气管、食管、及甲状腺探查，又可行劈开胸骨，暴露主动脉弓及其所属的分支的准备，可以使损伤的颈血管上下端得以充分的显露[2]。

所幸本例患者术中在左侧锁骨窝深处探查到左侧颈总动脉损伤处，牵拉暴露视野后顺利行左侧颈总动脉端端吻合。

患者系锐器刺伤，探查左侧颈总动脉仅血管外膜部分外膜相连，左侧颈总动脉虽已完全性断裂，但断端尚未回缩，术前在保证气道通畅情况下，充分压迫止血，可以维持本例患者左侧颈总动脉少量血流通过，这与术前检查颈总动脉远端血管显影相印证。

笔者术前曾考虑是否可行血管内隔绝技术修复动脉壁缺损，但此患者损伤处仅部分动脉外膜相连，人工血管封堵缺损口，存在较大隐患，再出血风险极高，开放手术为此类患者首选治疗方式。

虽笔者进行手术时距患者损伤已10小时，但患者术后无明显的神经损伤症状与抢救过程中止血、抗休克和保持呼吸道通畅的三个关键步骤相关，神经系统的损伤与患者受伤时间长短无直接关系。

术后神经系统的损伤主要与颈动脉损伤时患者神经状态有关而不是取决于修补或者结扎血管的术式选择。

患者受伤时的存在休克状态或者血管的闭塞，常导致术后神经系统的损伤。

手术前休克的严重程度和手术时间和术式的选择直接影响到昏迷程度的深浅和中枢神经损伤的轻重。

而昏迷的深浅又直接关系到患者的生命与预后，两者关系十分密切。

术前存在有昏迷和中枢神经损伤症状，但生命征稳定，首先应考虑行血管修补重建术。

颈部所有静脉及颈外动脉均可结扎而不会导致脑水肿及缺血；颈总动脉及颈内动脉则需修补或吻合；但对于重度休克，已有意识障碍者，应以抢救生命为第一位原则，必要时可以采取结扎方法。

开放性颈动脉损伤，尽早开放手术治疗为治疗为首选治疗方式，手术方式依据颈动脉损伤的伤情分为颈动脉壁局部小缺损，颈动脉壁节段性缺损，从而采取不同的手术方式，术后除注意监测神经系统的损伤外，同时应注意对侧有无钝性颈动脉损伤的发生。

参考文献
[1] 张子通,赵曦,钟志辉.颈动脉损伤17例急救分析［J］.包头医
学院学报,2015,31(7):72-73.
[2] 胡昌明,廖瑞恒.颈动脉开放性损伤的救治体会.现代医
院,2014,14(7):61-63.
本文编辑：赵小龙。