瓣膜式PICC腔内心电图稳定性及影响因素的研究

ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．３２．０５１
工作单位：１．３３０００８　南昌　南昌大学第三附属医院；２．３３０００６　南昌　南昌大学
章萍：女，本科，主任护师，护理部副主任
本研究为：三向瓣膜ＰＩＣＣ置管腔内心电定位波形稳定性及影响因素的研究，江西省卫生计生委科技计划（２０１９７０２１）收稿日期：２０１９－０５－０７
※检查检验与护理
瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性及影响因素的研究
章　萍１　雷　瑶２　谌丽萍１
摘要　目的　探讨瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性及影响因素。

方法　于２０１７年４月—２０１８年１２月应用心电定位技术引导瓣膜式ＰＩＣＣ置管，分析不同人口学资料及置管史患者的腔内心电图稳定性。

结果　瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定率为８８％，置管者的置管经验是瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性的影响因素。

结论　应积极采取有效措施避免仪器设备等外在因素影响，同时不断改进置管者心电定位操作手法，避免由于操作不当所造成的心电干扰，提高瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定率，促进心电定位技术在瓣膜式ＰＩＣＣ置管中的应用。

关键词：瓣膜式ＰＩＣＣ；心电定位；稳定性；影响因素
ＰＩＣＣ（ＰｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙＩｎｓｅｒｔｅｄＣｅｎｔｒａｌＶｅｎｏｕｓＣａｔｈｅｔｅｒｓ）又称经外周静脉置入中心静脉导管
［１］。

其导管尖端深入中心静脉，能
有效稀释浓度高和刺激性强的药物，不仅可以保护血管，还能减
轻患者痛苦［１］。

其中瓣膜式ＰＩＣＣ因具备防止血液反流、防进气、防血栓形成等优点，目前已广泛应用于临床［
２］。

腔内心电定位法作为ＰＩＣＣ新型尖端定位法，具备实时反馈尖端位置的作
用，可帮助提高导管尖端到位的准确性［
３］。

然而，瓣膜式ＰＩＣＣ在进行腔内心电定位过程中常出现心电中断、基线不稳、粗波、
不可辨波等现象［３］
，导致置管者对导管头端位置的误判，造成
置管过深或过浅，影响心电定位技术在瓣膜式ＰＩＣＣ置管中的应
用［
４］。

目前，国内暂未发现有瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性影响因素的研究，因此，本研究通过查阅国内外文献，自行设计问卷，分析影响瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性的因素，帮助置管者制定护理干预策略，促进心电定位技术在瓣膜式ＰＩＣＣ置管中的推广与应用。

１　对象与方法
１．１　研究对象　２０１７年４月—２０１８年１２月，以南昌大学第三附属医院１２６例瓣膜式ＰＩＣＣ置管患者为研究对象。

纳入标准：年龄≥１８岁；根据患者治疗需要、血管状况、病情及个人意愿，需要置入ＰＩＣＣ的患者；同意参与研究并签署知情同意书。

排除标准：安装有心脏起搏器的患者；行２４ｈ动态心电图的患者；被诊断患有房颤、室上性心动过速、肺心病等心脏疾病而影响Ｐ波形态的患者；容易发生肌肉震颤的患者，如甲亢患者；基础心电图难以清晰辨认的患者。

１．２　研究方法
１．２．１　置管材料　置管专用ＧＥ－ｐｒｏ１０００心电监护仪；巴德视锐－
５血管超声仪；巴德瓣膜式ＰＩＣＣ套件及附件（包含塞丁格套件）；心电电极；鳄鱼夹心电连接线。

１．２．２　置管方法　静疗专科护士遵照院内ＰＩＣＣ置管及腔内心电定位标准化操作规程执行置管操作。

操作前协助患者取平卧位，连接心电监护仪，设置Ⅱ导联，在超声引导下行瓣膜式ＰＩＣＣ置管，确定好穿刺深度后，轻轻缓慢地将导管送至预期长度，然后利用超声帮助检测和排除颈内导管异位。

然后将鳄鱼夹心电连接线两端分别接至ＲＡ导联线和针头外露部分的２／３处，注入生理盐水进行心电信号传导，观察心电监护仪，记录导联ＩＩＰ波的变化，最后根据心电图Ｐ波形态的特征变化，确定导管尖端的最佳位置。

１．２．３　调查工具　研究者在广泛查阅国内外文献资料及咨询静脉治疗专家的基础上，自主编制了ＰＩＣＣ置管患者一般资料调查表、置管史调查表以及腔内心电图稳定性情况调查表：
（
１）一般资料调查表包括性别、年龄、身高、体重、诊断、心率、血压、基础Ｐ波振幅、置管史及病史等；
（２）ＰＩＣＣ置管史调查表包括置管者年置管例数、置管部位、导管直径、置管长度、导管头端位置等；
（３）腔内心电图稳定性情况调查表：①稳定心电图：
基线保持稳定，振幅及Ｐ波可清晰辨读［５］
；②不稳定心电图：
腔内心电图基线漂移或出现粗波、不可辨波；③基线漂移：波形在基线上下方移动；④粗波：粗线条且表现出锯齿状的波形；⑤不可辨别
波：波形毫无规律，无法区分［
６］
；１．３　统计学方法　应用ＳＰＳＳ２２．０统计软件分析数据。

计数资料用频数、百分比描述，计量资料用（ｘ±ｓ）描述；采用ｔ检验
或χ
２
检验比较不同人口学资料、ＰＩＣＣ置管史、患者腔内心电图稳定性情况。

２　结果
２．１　一般资料　本研究共纳入１２６名患者，包括男性７９名，女性４７名。

平均身高在（１６４．２１±８．０５）ｃｍ，心率约５６～１２３次／分，平均体重在（５９．１９±１１．４３）ｋｇ。

其中有ＰＩＣＣ置管史者１１名，有ＣＶＣ置管史者１５名，有高血压病史者２０名，有糖尿病病
史者７名，癌症患者１０７名。

在右侧上臂置管者有１０９名，左侧上臂置管者１７名。

基础Ｐ波振幅范围在０．１～０．３ｍｖ，置管长度范围在３３～５２ｃｍ。

导管Ｘ线头端定位于正常位置者３３名，最佳位置者７９名，右心房内者１２名，导管移位者２名。

２．２　瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电稳定性情况及影响因素分析，见表１。

在１２６例患者中，有１１１例（８８．００％）获得了稳定的腔内心电图波形。

表１　瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电稳定性影响因素分析
项目
稳定心电图
是否
统计量值Ｐ值
性别（例）０．１２②０．７４　男６９１０
　女４２５
年龄（岁，ｘ±ｓ）６３．９４±１５．１９６５．２７±１３．９４－０．３２①０．７５身高（ｃｍ，ｘ±ｓ）１６４．３５±８．１２１６３．１３±７．７００．５５①０．５８基础心率（次／分，ｘ±ｓ）８２．４０±１２．５９８１．５３±１４．３７０．２５①０．８１体重（Ｋｇ，ｘ±ｓ）５９．０７±１１．４４６０．０３±１１．７５－０．３１①０．７６基础Ｐ波振幅（ｍｖ，ｘ±ｓ）０．１３±０．０５０．１５±０．０７－１．１２①０．２７诊断（例）１．４１②０．２４　非癌症患者１３４
　癌症患者９８１１
ＰＩＣＣ置管史（例）／０．３６　有１１０
　无１００１５
ＣＶＣ置管史（例）０．３７②０．５４　有１２３
　无９９１２
高血压病史（例）０．０１②０．９３　有１７３
　无９４１２
糖尿病病史（例）／１．００　有７０
　无１０４１５
置管者年置管例数５．４４②０．０２　＜１００例４９１２
　≥１００例６２３
置管部位（例）／０．２２　右侧上臂９４１５
　左侧上臂１７０
置管长度（ｃｍ，ｘ±ｓ）３９．９８±３．２０３９．００±３．７３１．１０①０．２８ 注：①为ｔ值，②为χ２值。

３　讨论
３．１　瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性　本研究中，１２６例患者中１１１例患者腔内心电图波形稳定，稳定率为８８．００％。

郭玲等［５］研究中，ＣＶＣ腔内心电图稳定率为９９．００％，导丝直径＜０．５ｍｍ和０．５ｍｍ的２种ＰＩＣＣ腔内心电图稳定率分别为９４．７０％和９１．３０％，均高于本研究腔内心电图稳定率，考虑与该研究选用的是前端开口式中心静脉导管，管腔内附有金属导丝，心电信号通过导丝电极传导有关。

有研究［７］认为，当导管处于相同位置时，导丝电极较盐水电极导引的腔内心电图Ｐ波波形更大，图像更清晰，分析原因为使用盐水电极时，心电图波形易受液体中气泡的干扰，而导丝电极不存在此干扰。

赵林芳等［８］研究中，所有瓣膜型ＰＩＣＣ置管患者均能获得清晰的腔内心电图，其中９３％患者通过推注生理盐水即可获得稳定腔内心电图，而谭莲等［９］采用手动注射生理盐水仅能获得７４．４４％的腔内心电图稳定率，考虑稳定率的差异性与置管环境、心电定位设备、置管经验等因素有关。

３．２　瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性影响因素分析　本研究显示，年置管例数≥１００的操作者，在置管时更容易获得稳定的腔内心电图。

这表明了，操作者的置管经验是影响瓣膜型ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性的因素。

在同类研究中，郭玲等［４］研究了前端开口式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性及其影响因素，与本文所研究的瓣膜型ＰＩＣＣ心电信号传导方法不一致。

鲍爱琴等［１０］研究证实了生理盐水引导下的瓣膜型ＰＩＣＣ腔内心电图辅助导管头端定位的可行性，但尚未对心电图稳定性进行深入研究。

赵林芳等［８］认为，心电图的清晰度受操作者推注生理盐水的强度和速度的影响，由于特异性“Ｑ”波波形较小，容易导致操作者的误判。

提高腔内心电图的稳定性关键在于能否匀速注射生理盐水，能否正确识别腔内特异性ｐ波的变化［８］。

袁玲等［１１］研究发现，当使用生理盐水电极导引腔内心电图时，容易发生心电图中断，原因是手动注射生理盐水的压力难以控制，无法保证三向瓣膜的持续开启，从而实现生理盐水与血液的连接，实现心电传导。

由于置管者操作手法直接影响着瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图的稳定性，因此应该鼓励置管经验丰富的专科护士主动传授腔内心电定位经验，同时多给予专科护士外出培训的机会，以提高置管者操作技能，丰富实战经验，从而不断提高瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电定位的稳定性，促进心电定位技术在瓣膜式ＰＩＣＣ置管技术中的应用。

３．３　提高瓣膜式ＰＩＣＣ腔内心电图稳定性的方法
３．３．１　避免仪器设备的干扰　贴电极前，皮肤未脱脂、弹性差，干燥脱皮均会影响电极片与皮肤的接触，造成干扰的产生［１２］。

因此，安放电极前应使用酒精脱脂，避免使用时间过长的电极片［１２］。

其次，选用质量过关，防干扰性能好的心电监护仪，调节至Ⅱ导联以获取更清晰的Ｐ波［１３］。

为避免交流电的干扰，可暂时拔除心电监护电源线，使用蓄电池完成心电定位操作［１４］，并避开Ｘ线机、手机、Ｂ超机等设备的干扰。

３．３．２　避免患者自身干扰　操作前应引导患者保持身心放松，调节室温，避免温度过低引发寒战造成肌电干扰［１５］；操作中指导患者自然呼吸，保持姿势不动［１６］；对于身高较高患者，操作中应注意严格遵从操作规范，熟悉心电定位手法，尽可能排除其他干扰因素，以提高腔内心电定位的稳定性［１５－１７］。

３．３．３　避免操作不当造成的干扰　为获取连续而稳定的心电图波形，必须持续推注生理盐水以确保瓣膜的持续开放，从而实现电流的持续传导［１８，１９］。

注射生理盐水的力度和速度应该适当，并且在执行导管输送时不适合观察和记录心电图，因为操作者的任何移动都将严重干扰心电图波形［１９］。

谭莲等［９］研究发现，使用输液泵可以有效保证生理盐水的持续输注，实现瓣膜的持续开启状态，其稳定性优于人工盐水输注法。

袁玲等［２０］采用重力输注生理盐水的方法进行腔内心电定位，结果表明，当生理盐水袋悬挂高度为６０～１００ｃｍ，瓣膜ＰＩＣＣ内压大于８０ｍｍＨｇ（１ｍｍｈｇ＝０．１３３ｋｐａ）时，瓣膜可获得恒定压力，实现持续开启状态，与人工注射生理盐水相比，引导的腔内心电图波形更连续、稳定，避免了由于人工操作对生理盐水注射速度和强度控制不当，导致瓣膜间歇打开，引发腔内心电图传导中断［２０］。

有研究建议采用高渗生理盐水［２１－２３］或碳酸氢钠（１ｍｇ／ｍＬ）帮助提高探测电极的导电性［２４］。

除此之外，建议置管者不断丰富置管经验，改进腔内心电定位技术，最大限度减少干扰因素，从而提升操作过程中的心电图稳定性［２５］。

参　考　文　献
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工作单位：５１０６３０　广州　中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科通信作者：曾咏梅收稿日期：２０２０－０２－２５
新型冠状病毒感染性肺炎定点收治医院发热门诊
病毒核酸拭子留取经验探讨
黄婉婷　于坤华　郭晓迪　吴金萍　邹　青　许　雯　曾咏梅
摘要　在新型冠状病毒肺炎的诊断及治愈判断中，病毒核酸拭子留取都是最重要的判断方法之一，因此病毒核酸拭子留取的有效性及安全性极其重要。

本文通过总结本院作为新型冠状肺炎定点医院进行发热门诊病毒核酸拭子留取的实践经验，整理呼吸道传播疾病病毒核酸拭子留取流程及注意事项，旨在提高今后相关呼吸道传播疾病标本留取的准确性、有效性及降低标本采集护理人员发生感染的风险。

关键词：新型冠状病毒肺炎；发热门诊；病毒核酸拭子留取
ＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎｏｆｓｐｅｃｉｍｅｎｓｆｏｒｖｉｒｕｓｎｕｃｌｅｉｃａｃｉｄｔｅｓｔｏｆＣＯＶＩＤ－１９ｉｎｆｅｖｅｒｃｌｉｎｉｃｏｆｄｅｓｉｇｎａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌＨＵＡＮＧＷａｎｔｉｎｇ，ＹＵＫｕｎｈｕａ，ＧＵＯＸｉａｏｄｉ，ＷＵＪｉｎｐｉｎｇ，ＺＯＵＱｉｎｇ，ＸＵＷｅｎ，ＺＥＮＧＹｏｎｇｍｅｉ
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌＯｆＺｈｏｎｇｓｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，ＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎＣｏｖ－１９ｅｐｉｄｅｍｉｃｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｖｉｒａｌｎｕｃｌｅｉｃａｉｄｓｗａｂｓａｒｅｂｅｃｏｍｉｎｇｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｐｏｐｕｌａｒｉｎｍａｊｏｒｈｏｓｐｉｔａｌｓｉｎＣｈｉｎａ．Ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｎｏｖｅｌｃｏｒｏｎａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐｒａｃｔｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｖｉ ｒｕｓｎｕｃｌｅｉｃｓｗａｂｓｉｎｆｅｖｅｒｃｌｉｎｉｃ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｐｒｏｖｉｄｅｓｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓａｎｄｍａｔｔｅｒｓｎｅｅｄｉｎｇａｔｔｅｎｔｉｏｎｏｆｖｉｒｕｓｎｕｃｌｅｉｃａｃｉｄｓｗａｂｓｆｏｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｎｓ ｍｉｓｓｉｏｎｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｔｈｉｓｓｔｕｄｙｉｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｓｐｅｃｉｍｅｎｒｅｔｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆｉｎｆｅｃ ｔｉｏｎａｍｏｎｇｓｐｅｃｉｍｅｎｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎｎｕｒｓｅｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＣＯＶＩＤ－１９；Ｆｅｖｅｒｃｌｉｎｉｃ；Ｖｉｒｕｓｎｕｃｌｅｉｃａｉｄｒｅｔｅｎｔｉｏｎ 新型冠状病毒肺炎是指由新型冠状病毒（ＣＯＶＩＤ－１９）引起的肺炎，是一种急性感染性肺炎，其病原体既往未在人类中发现。

它具有人传染人的现象，感染初期病人有发热、乏力、干咳的症状，严重者可出现呼吸困难、呼吸窘迫综合征或脓毒症休
克［１］。

该病主要通过飞沫传播和接触传播，在密闭、不通风的
场所可能存在气溶胶传播的风险。

该病尚无特效的治疗方法，
预防与隔离是最有效的防护措施［
２］。

病毒对紫外线和热敏感，含氯消毒剂及７
５％乙醇可有效灭活病毒［３］。

根据指南，病毒核酸拭子留取是新型冠状病毒肺炎的诊断及治愈判断的最重要方法之一。

病毒核酸鼻、咽拭子留取是发。