护理文书书写规范及常见的问题 ppt课件
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四.护理文书的内容
体温单要求 ：
4.
手术（或分娩）当日填写“0”次日，以 术后（分娩）第一天依次填写到14天为止， 如在14天内行第二次手术，将第二次手术 作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2 依次填写到14/2。
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12
体温单的绘制
1、物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，
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三.书写的基本要求
1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完 整。 客观—护士对客观和主观的判断和把握。 是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映 出来的内容。 真实—记录客观事实。是护理人员将收集 病人资料通过分析判断用医学术语进行描 述，是将观察及整个护理行为进行客观的 记录。
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6
准确—观察和描述准确、时间准确。指记 录的内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应 进行详细、真实描述。记录时间准确是指 实际给药、治疗、护理的时间。
及时—记录必须及时，不得拖延或提早， 更不能漏记，以保证记录的时效性，
完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、 处理过程要完整记录，体现连续性。
医嘱单要求
5. 药物过敏实验，阴性用蓝黑笔(—)表 示，阳性用（+）红笔表示，对24小 时出现迟缓反应者，应及时记录在护 理记录单上和体温单相应的栏内。凡 出现药物过敏的，由执行者将过敏的 药物用红笔填写在一览表及床头卡相 应的栏内，并及时告知患者。
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医嘱单要求
6 .医生当日开出的临时医嘱，需要
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医嘱单要求：
1.医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体 到分钟。 2．医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用 途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的 医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有 数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊 用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏 内注明执行时间并签全名。
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《病历书写基本规范》：涉及护理文 件的基本要求1-10条，门急诊病历 有12、15条，住院病历16、23、 29、31等条，都是护理文件书写的 指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理 文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理 文书书写指南》为依据。
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护理文书书写的基本要求
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6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在
抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救的时 间和补记的时间。
7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责
任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期， 签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得 修改。如：引流液200ml不能修改为40ml
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体温单栏内各项记录均采用阿拉伯 数字，不用注明单位。 （ 二）医嘱单： 是指经治医师在医疗活动中为诊 治患者而下达的医学指令。下达的 治疗和护理分为长期医嘱、临时医 嘱。
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16
长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止 后医嘱方才失效。可分为： 定期长期医嘱：如一级护理、维生素c30mg、tid。 长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行两次执行之 间有间隔时间。如：派替啶50mg q6h prn 。 临时医嘱：有效期在24小时内，一般只执行一次。分 三种： 指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。。。 临时备用医嘱（sos):12小时内有效，在病情需要时 才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定 5mg 口服 SOS 。 需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如 10%氯化钾10ml Q4h*5次口服。
护理文书书写规范及常见的 问 题
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1
护理文书规范书写的依据
《医疗事故处理条例》第十条：患者有 权复印或者复制其门诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、化验单、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录、以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例 还有《医疗事故处理条例》的八、九、 二十八条等。
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(4)
(5)
监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。 要详细记录监护的各项相关数据。 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及 各参数。如：CMV模式、vt500ml、Fio2 50% f 18次/分 P10bmer等。
(6)
(7)
如患者病情好转稳定解除病危时，危重患 者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并 加以说明。
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术后病人护理记录示例：返回病室的时间 +麻醉的方式+手术名称+首测生命体征+ 神志+（瞳孔）+返回病室的状况+创口情 况+引流情况+治疗护理措施+术后体位。 转科病人护理记录示例：患者当时的一般 转科情况：生命体征+主诉不适症状+将转 入的科室名称。 2.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和 病情对危重患者在住院期间护理过程的客 观记录
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四.护理文书的内容 体温单要求：
1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。
2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民
族病人。 3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标 记应用蓝黑笔记录在体温单40～42℃之间，纵 向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间 制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写 时间，具体到分。
以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是 与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来 的体温符号上用蓝笔写“v”字。 2、体温低于35°时，在紧靠35°横线下纵向填 写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假 回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在 相应的日期、时间栏的35℃以下纵向填写“请 假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连， 检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应 的时间栏内绘制。
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（三）护理记录单
4）一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶
化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记 录单，并加以说明。
5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的
特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的 附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、 出入量单等。
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一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录
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。
医嘱单要求：
3．医嘱不得涂改，需要取消时，医师在需 要取消的医嘱上应用红墨水笔写“取消”， 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
4．一般情况下，医师不得下达口头医嘱， 因抢救危重患者需下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，抢救结束后医师应立即据 实补记医嘱（不得超过6h）。
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9
四.护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术 记录单、专科记录单 （一）体温单：表格式 体温单内容：患者姓名、科室、床号、住 院病历号(或病案号)、入院日期、出院日 期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、 转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大 便次数、体重、出入液量、过敏药物等。
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体温单的绘制
5.
呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2次 呼吸应先上后下错开记录。使用呼吸机时应在 35°横线以下纵向填写“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”不填写呼吸次数。 6. 血压：新入院病人（7岁以上患儿），首次测得 血压记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次， 医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科 接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按医 嘱要求执行。 7. 其它栏作为机动，根据病情需要填写，如： CVP，胸腔引流液等。
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危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据
3.手术患者护理记录单：是指巡回护士 对手术患者术中的情况、所用器械、 敷料的记录，应在手术结束后及时完 成。
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手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手 术结束后与巡回护士一同在手术记 录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注Байду номын сангаас内 书写。
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体温单的绘制
3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，
连续测三天。如体温在38.5°以上每四 小时测量一次，体温正常三天后，改为一 天一次，手术病人手术当日晨测体温一次， 术后三天每日四次，正常后改为一日一次。 危重病人不得少于四次。
4、有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心
率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红 直线相连。
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(8)每班记录一次。病情变化时随时记录 。 ppt课件
危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、
日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情 观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和 效果，护士签名。
危重病人护理记录单示例：
入院时间+入院方式+性别+年龄+初步医疗诊 断+首测生命体征+神志+瞳孔（必要时）+入 院的原因（主诉+体征）特殊检查的阳性结+专 科情况+通知医师的时间+护理级别+饮食要求 +治疗护理措施实施（抢救措施）+入院告知事 项及效果。
次日执行时必须签署执行的日期及 时间，以免造成纠纷。如：阿托平 1mg术前30分肌肉注射。
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长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。
表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填 写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行 后签时间，签全名。（如服药单、ICU治疗单） 执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射 等内容。 要求：（1）执行卡栏的内容填写齐全。 （2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和 签全名。 （3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单 上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医 嘱等。（长期） （4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴 式）
一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时 起，到整理归档之前的资料。是护 理人员对其护理的对象所进行了一 系列临床观察、护理活动的真实记 录，是护理人员在整个护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料。
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二.护理文书的作用
信息沟通的作用 质量控制的依据 效果评价的依据 科研教学的依据 法律依据：是护患双方举证的依据、 是提供举证责任倒置的依据。 各种保险理赔的依据
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危重护理记录单要求 ：
(1)
护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。
生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。
(2) (3)
病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式 记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护 理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录 的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。 如：测T、P、R、BP、q1h。 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体 填写，并注明时间、签名。
时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和 护理措施，效果评价，护士签名。
一般患者护理记录单示例： 新入病人：入院时间+入院方式+性别+年 龄+初步医疗诊断+首测生命体征+入院的 原因（主诉+体征）检查的阳性结果+阳性 体征+通知医师的时间+护理级别+饮食要 求+治疗护理措施实施+入院告知事项及效 果。
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2.使用国家统一的计量单位，使用24小时时间制。
3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使 用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、 眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。 4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书 写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字样。 5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册 护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审 阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可 不签父姓。
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（三）护理记录单
1.一般护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一 般患者在住院期间护理过程的客观记录。 一般护理记录单要求： 1）护士应在患者入院8小时完成首次护理记录。 2）根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次， 病情有变化应及特殊治 疗、护理时随时记录。 特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治 疗有告知内容。如特殊检查前有记录。 3）手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时 间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记 录。
四.护理文书的内容
体温单要求 ：
4.
手术（或分娩）当日填写“0”次日，以 术后（分娩）第一天依次填写到14天为止， 如在14天内行第二次手术，将第二次手术 作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2 依次填写到14/2。
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体温单的绘制
1、物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，
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三.书写的基本要求
1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完 整。 客观—护士对客观和主观的判断和把握。 是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映 出来的内容。 真实—记录客观事实。是护理人员将收集 病人资料通过分析判断用医学术语进行描 述，是将观察及整个护理行为进行客观的 记录。
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准确—观察和描述准确、时间准确。指记 录的内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应 进行详细、真实描述。记录时间准确是指 实际给药、治疗、护理的时间。
及时—记录必须及时，不得拖延或提早， 更不能漏记，以保证记录的时效性，
完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、 处理过程要完整记录，体现连续性。
医嘱单要求
5. 药物过敏实验，阴性用蓝黑笔(—)表 示，阳性用（+）红笔表示，对24小 时出现迟缓反应者，应及时记录在护 理记录单上和体温单相应的栏内。凡 出现药物过敏的，由执行者将过敏的 药物用红笔填写在一览表及床头卡相 应的栏内，并及时告知患者。
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医嘱单要求
6 .医生当日开出的临时医嘱，需要
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医嘱单要求：
1.医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体 到分钟。 2．医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用 途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的 医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有 数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊 用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏 内注明执行时间并签全名。
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《病历书写基本规范》：涉及护理文 件的基本要求1-10条，门急诊病历 有12、15条，住院病历16、23、 29、31等条，都是护理文件书写的 指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理 文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理 文书书写指南》为依据。
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护理文书书写的基本要求
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6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在
抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救的时 间和补记的时间。
7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责
任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期， 签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得 修改。如：引流液200ml不能修改为40ml
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体温单栏内各项记录均采用阿拉伯 数字，不用注明单位。 （ 二）医嘱单： 是指经治医师在医疗活动中为诊 治患者而下达的医学指令。下达的 治疗和护理分为长期医嘱、临时医 嘱。
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长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止 后医嘱方才失效。可分为： 定期长期医嘱：如一级护理、维生素c30mg、tid。 长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行两次执行之 间有间隔时间。如：派替啶50mg q6h prn 。 临时医嘱：有效期在24小时内，一般只执行一次。分 三种： 指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。。。 临时备用医嘱（sos):12小时内有效，在病情需要时 才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定 5mg 口服 SOS 。 需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如 10%氯化钾10ml Q4h*5次口服。
护理文书书写规范及常见的 问 题
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1
护理文书规范书写的依据
《医疗事故处理条例》第十条：患者有 权复印或者复制其门诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、化验单、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录、以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例 还有《医疗事故处理条例》的八、九、 二十八条等。
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(4)
(5)
监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。 要详细记录监护的各项相关数据。 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及 各参数。如：CMV模式、vt500ml、Fio2 50% f 18次/分 P10bmer等。
(6)
(7)
如患者病情好转稳定解除病危时，危重患 者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并 加以说明。
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术后病人护理记录示例：返回病室的时间 +麻醉的方式+手术名称+首测生命体征+ 神志+（瞳孔）+返回病室的状况+创口情 况+引流情况+治疗护理措施+术后体位。 转科病人护理记录示例：患者当时的一般 转科情况：生命体征+主诉不适症状+将转 入的科室名称。 2.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和 病情对危重患者在住院期间护理过程的客 观记录
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四.护理文书的内容 体温单要求：
1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。
2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民
族病人。 3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标 记应用蓝黑笔记录在体温单40～42℃之间，纵 向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间 制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写 时间，具体到分。
以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是 与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来 的体温符号上用蓝笔写“v”字。 2、体温低于35°时，在紧靠35°横线下纵向填 写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假 回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在 相应的日期、时间栏的35℃以下纵向填写“请 假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连， 检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应 的时间栏内绘制。
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（三）护理记录单
4）一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶
化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记 录单，并加以说明。
5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的
特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的 附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、 出入量单等。
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一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录
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。
医嘱单要求：
3．医嘱不得涂改，需要取消时，医师在需 要取消的医嘱上应用红墨水笔写“取消”， 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
4．一般情况下，医师不得下达口头医嘱， 因抢救危重患者需下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，抢救结束后医师应立即据 实补记医嘱（不得超过6h）。
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四.护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术 记录单、专科记录单 （一）体温单：表格式 体温单内容：患者姓名、科室、床号、住 院病历号(或病案号)、入院日期、出院日 期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、 转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大 便次数、体重、出入液量、过敏药物等。
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体温单的绘制
5.
呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2次 呼吸应先上后下错开记录。使用呼吸机时应在 35°横线以下纵向填写“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”不填写呼吸次数。 6. 血压：新入院病人（7岁以上患儿），首次测得 血压记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次， 医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科 接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按医 嘱要求执行。 7. 其它栏作为机动，根据病情需要填写，如： CVP，胸腔引流液等。
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危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据
3.手术患者护理记录单：是指巡回护士 对手术患者术中的情况、所用器械、 敷料的记录，应在手术结束后及时完 成。
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手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手 术结束后与巡回护士一同在手术记 录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注Байду номын сангаас内 书写。
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体温单的绘制
3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，
连续测三天。如体温在38.5°以上每四 小时测量一次，体温正常三天后，改为一 天一次，手术病人手术当日晨测体温一次， 术后三天每日四次，正常后改为一日一次。 危重病人不得少于四次。
4、有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心
率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红 直线相连。
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(8)每班记录一次。病情变化时随时记录 。 ppt课件
危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、
日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情 观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和 效果，护士签名。
危重病人护理记录单示例：
入院时间+入院方式+性别+年龄+初步医疗诊 断+首测生命体征+神志+瞳孔（必要时）+入 院的原因（主诉+体征）特殊检查的阳性结+专 科情况+通知医师的时间+护理级别+饮食要求 +治疗护理措施实施（抢救措施）+入院告知事 项及效果。
次日执行时必须签署执行的日期及 时间，以免造成纠纷。如：阿托平 1mg术前30分肌肉注射。
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长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。
表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填 写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行 后签时间，签全名。（如服药单、ICU治疗单） 执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射 等内容。 要求：（1）执行卡栏的内容填写齐全。 （2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和 签全名。 （3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单 上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医 嘱等。（长期） （4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴 式）
一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时 起，到整理归档之前的资料。是护 理人员对其护理的对象所进行了一 系列临床观察、护理活动的真实记 录，是护理人员在整个护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料。
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二.护理文书的作用
信息沟通的作用 质量控制的依据 效果评价的依据 科研教学的依据 法律依据：是护患双方举证的依据、 是提供举证责任倒置的依据。 各种保险理赔的依据
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危重护理记录单要求 ：
(1)
护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。
生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。
(2) (3)
病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式 记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护 理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录 的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。 如：测T、P、R、BP、q1h。 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体 填写，并注明时间、签名。
时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和 护理措施，效果评价，护士签名。
一般患者护理记录单示例： 新入病人：入院时间+入院方式+性别+年 龄+初步医疗诊断+首测生命体征+入院的 原因（主诉+体征）检查的阳性结果+阳性 体征+通知医师的时间+护理级别+饮食要 求+治疗护理措施实施+入院告知事项及效 果。
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2.使用国家统一的计量单位，使用24小时时间制。
3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使 用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、 眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。 4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书 写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字样。 5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册 护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审 阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可 不签父姓。
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（三）护理记录单
1.一般护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一 般患者在住院期间护理过程的客观记录。 一般护理记录单要求： 1）护士应在患者入院8小时完成首次护理记录。 2）根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次， 病情有变化应及特殊治 疗、护理时随时记录。 特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治 疗有告知内容。如特殊检查前有记录。 3）手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时 间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记 录。