56例神经梅毒患者回顾性分析
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降至正常
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20
随访和预后
• 6例患者半年后复查CSF IgG虽有明显下降，但仍 处于较高水平（超过正常值三倍以上）；
• 3例2年后仍高于2倍正常水平； • 1例患者36月CSF IgG仍高于正常值2倍以上； • 这些患者CSF蛋白和白细胞均降至正常值以下，
症状已经明显改善。
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• 28人IgG升高（13.5%，28/205),大部分为轻度升高， 仅有4人稍超出2倍正常值
• 仅1人IgM升高 • 1人IgA升高 • IgG IgA IgM同时升高为零
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14
207例梅毒患者CSF TRUST情况
• 4例患者CSF TRUST 阳性（阳性率1.9%）； • 滴度分别为1:1 1:1 1:1 1:2; • 同时CSF TPPA阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均
pro>500 mg/ L），无其他引起这些异常的原因； • CSF TPPA阳性和/或TRUST阳性；
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6
检查项目
• CSF Ig包括IgG IgA IgM • CSF TRUST TPPA 常规 生化 • 血常规、生化 ANA Ig包括IgG IgA IgM • HIV • HBV和HCV • 部分行头颅MRI和CT。
、麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者
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11
神经梅毒患者血清学情况
• TRUST滴度1:64以上21人 • 1:32 14人 • 1:16 11人 • 1:8 9人 • 1:4 1人
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12
无症状神经梅毒患者情况
• 224例门诊患者中包括治疗失败58例，血清固定患者166 例
16
治疗
• 采用青霉素300-400万单位，每4小时一次共14天，继以 苄星青霉素240万单位肌肉注射每周一次共3次。
• 治疗前1天口服强的松10mg Bid，共3天。 • 有10例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松
2g静脉滴注Qd共2周。 • 1例患者采用米诺环素0.1g BID共14天
• 58例治疗失败的患者中检出14例神经梅毒（阳性率24% ）
• 血清固定的患者仅检出3例神经梅毒患者（阳性率1.8%） • 血清固定的神经梅毒患者2例TRUST滴度为1:8,1例为1:4
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13
207例梅毒患者CSFTPPA情况
• 224人除17例为无症状神经梅毒外，另外207人有34例患 者CSF TPPA阳性（阳性率达16%）
倍； • 39例IgA升高（88.6%）， • IgM有41例高于正常水平（93%） • 39例患者IgG IgA IgM均升高（86%）， • 未同时升高的5例患者均为无症状神经梅毒
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10
实验室检查结果
• IgG指数 33（75%）例患者IgG指数升高， • 11个IgG指数未升高的患者包括无症状神经梅毒
56例神经梅毒患者回顾性分析
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1
概述
• 梅毒在我国流行已有20余年，近年来神经梅毒有 逐渐上升趋势；
• 神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害， 其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易 漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果；
• 近7年来我科共收治神经梅毒56例，现将其临床 特点汇报如下。
• 脑脊膜梅毒患者治疗10天后症状完全消失； • 随访中，复查MRI和CT的患者大部分影像学特征有所改
善。
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23
讨论
• 神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和 （或）血管引起神经组织变性或血管病变的慢性 中枢神经系统疾病；
• 可分为5种主要类型:无症状型、脑脊膜、间质型 (脑膜及血管型) 、实质型(麻痹性痴呆、脊髓痨、 视神经梅毒) 、神经系统树胶肿；
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17
判愈标准
• 血清学检查半年内TRUST滴度降低4倍以上 • 半年内CSF蛋白和WBC降至正常 • CSF Ig 明显下降和Ig指数降至正常 • 影像学检查
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18
随访和预后
• 第1年每3月复查TRUST，以后每半年复查； • CSF检查要求每半年一次，直至正常； • 血清滴度无显著下降或反复升高时则复查CSF； • 多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查 ；
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35
讨论
• CSFTRUST可以代替VDRL用于神经梅毒的诊断； • csf TRUST比VDRL有更高的敏感性； • csf TRUST可能会出现假阳性； • CSF Ig 检查比蛋白和WBC更敏感； • CSF IgG IgM IgA同时升高说明患神经梅毒的可能性更高
• CSF检查异常可能仅有WBC计数异常或蛋白异常；
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31
讨论
• 当梅毒患者CSF检查异常, 且无其他引起这些异常 的原因时, 临床可诊断为疑似病例
• 单纯的CSF异常无特异性，需排除其他病因引起 的脑炎；
• CSF检查正常可排除神经梅毒；
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32
讨论
• 欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • CSF的TPHA/TPPA/MHA-P 和/或 FTA-abs 试验阳性
• 有人认为视神经萎缩为一独立类型；
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24
讨论
• 按病期和累及组织分为 • 早期神经梅毒：TP仅累及脑脊膜及其血管包括脑
脊膜梅毒和脑膜血管梅毒； • 晚期神经梅毒：累及脑和脊髓实质包括麻痹性痴
呆和脊髓痨等 • 神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；
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25
讨论
• 早期梅毒患者CSF异常可在感染后一周或最初数 月后出现；
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34
讨论
欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • vii. TPHA index Vienna 2000 >70 和CSF TPHA 滴度>320 是支
持神经梅毒最可靠的证据;
viii. CSF TPHA滴度<320 或血清TPHA滴度<640时不可能诊断神 经梅毒;
ix. IgG指数是鞘内IgG-抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平 更多的信息，如果IgG指数阳性，通过TPHA index Vienna 2000可 以证实IgG-抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的IgG.
• 血清TRUST及TPPA和CSF TPPA均阳性； • 有12例CSF TRUST阴性；44例CSFTRUST阳性
（78.57%） • CSFWBC≥10X106/L 31例（55.35%） ，42例CSF
Pro>0.5g/ L（75%）;
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9
实验室检查结果
• CSF TRUST和TPPA同时阳性44例（ 78.57 %） • 44例患者行CSF Ig检查 IgG均升高，最高是正常值的26
临床资料
• 无症状神经梅毒17人，麻痹性痴呆症状21例、癫 痫症状4例、脑梗死症状5人、脑膜炎症状4人、 颅内占位3人、脱髓鞘脑病1人、脊髓痨1人；
• 17例无症状神经梅毒患者从门诊224例治疗失败 或血清固定的患者中检测出，其患病率为7.5%。
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5
诊断标准
• 血清TRUST和TPPA均阳性； • CSF常规检查异常（WBC计数≥10×106/L和/或
• 治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行CSF检查， 以排除神经梅毒，及时治疗；
• 血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较 高滴度血清固定，一般可以不做CSF检查
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27
讨论
• 脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后2 个月～2 年 内发病；
• 可以有脑膜炎症状，发热、头痛、恶心、呕吐、 颈项强直等，可伴颅神经麻痹；
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7
临床表现及分型
• 无症状神经梅毒17人， • 脑脊膜梅毒4例 • 脑膜血管梅毒9例 包括癫痫发作4例和脑梗死5例 • 脑实质梅毒23人包括1例脱髓鞘脑病、1例脊髓痨
和21例麻痹性痴呆 • 3例以颅内占位为临床表现。
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8
实验室检查结果
• 除1例患者HIV检测阳性外，其他患者HIV抗体、乙肝及 丙肝病毒均检测阴性；
在正常范围; • 不能诊断为神经梅毒； • CSF TRUST 存在假阳性，但假阳性率非常低。
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15
MRI和CT结果
• 21例和16患者分别行MRI和/或CT检查； • 21例行MRI检查患者中16例出现MRI异常； • 16例行CT检查患者中8异常表现，3例表现为颅
内占位。
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2
病历资料
• 我科2007年1月-2014年1月符合神经梅毒诊断的 住院病人
• 有症状神经梅毒大部分由神经内科转入 • 无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅
毒后经脑脊液检查证实的患者 • 男31例，女25例； • 农民、工人、个体、教师、退休（干部）、
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3
病历资料
• 营业员、商人、无职业等； • 21-40岁11人，41-50岁27人，50岁以上20人，
年龄最小21岁，最大78岁 • 承认冶游史者37例，19人坚决否认不洁性生活史 • 29人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒，11
人因产前检查、8人献血、8人婚检时检测梅毒
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• 可以有或无神经系统症状； • 未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神
经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎； • 还可继续发展成其它神经梅毒；
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26
讨论
• 无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征, 梅毒血清 学试验阳性(非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试 验阳性)，并存在脑脊液实验室检查异常；
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19
随访和预后
• 11例患者三个月内TRUST滴度未有4倍降低，其血清学滴度均≤1:32 ；
• 6例患者半年内血清学滴度未降至4倍滴度，其血清学滴度均≤1:16， 但复查脑脊液蛋白和WBC均降至正常水平；
• 随访满1年的12例患者血清TRUST滴度未转阴，但均在1:8以下： • 2例患者24月 1例患者36月C复查SF TRUST 未转阴均为1:1： • 复查CSF的所有患者，其Ig均有显著降低，半年内CSF IgM和IgA均
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29
讨论
我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多见， 其次为无症状神经梅毒； 尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。
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30
讨论
• 没有金标准； • 美国CDC标准：神经梅毒的诊断包括梅毒血清学
检查阳性, CSF细胞计数或蛋白定量检测异常， CSF VDRL 试验阳性可伴有或不伴有临床表现； • 梅毒患者CSF异常同时VDRL和/或FTA-ABS阳性 时，可考虑为神经梅毒；
33
讨论
欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南
• v. Luger 和Schmid在2000年界定的TPPA指数(TPHA index Vienna 2000)被一些专家用作诊断神经梅毒的实 验室标准，并证明比CSF-VDRL 试验具有更高的敏感性 。 vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系数 [CSF 白蛋白x 103/血清白蛋白])考虑到血脑屏障损伤的 因素，因此比CSF VDRL更敏感，同时具有高特异性;
21
随访和预后
• 1例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑 膜炎患者因脑疝死亡；
• 其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗 方案的神经梅毒患者在半年及以后的随访中均达 到了满意效果；
• 随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；
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22
随访和预后
• 3例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒 绝行病灶切除术，后失访。
• 1例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符 合脑脊膜梅毒诊断
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28
讨论
• 脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在4～7年内发病； • 可有多种神经精神症状； • 青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血
管梅毒； • 脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容
易误诊为其它精神神经性疾病。
和CSF 单核细胞计数>5–10/mm3或VDRL/RPR 阳性 ii. 神经梅毒患者的脑脊液VDRL试验可能阴性;
iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs试验阳性 不能证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒;
iv. 以上标准不适用于HIV阳性的患者;
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20
随访和预后
• 6例患者半年后复查CSF IgG虽有明显下降，但仍 处于较高水平（超过正常值三倍以上）；
• 3例2年后仍高于2倍正常水平； • 1例患者36月CSF IgG仍高于正常值2倍以上； • 这些患者CSF蛋白和白细胞均降至正常值以下，
症状已经明显改善。
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• 28人IgG升高（13.5%，28/205),大部分为轻度升高， 仅有4人稍超出2倍正常值
• 仅1人IgM升高 • 1人IgA升高 • IgG IgA IgM同时升高为零
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207例梅毒患者CSF TRUST情况
• 4例患者CSF TRUST 阳性（阳性率1.9%）； • 滴度分别为1:1 1:1 1:1 1:2; • 同时CSF TPPA阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均
pro>500 mg/ L），无其他引起这些异常的原因； • CSF TPPA阳性和/或TRUST阳性；
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检查项目
• CSF Ig包括IgG IgA IgM • CSF TRUST TPPA 常规 生化 • 血常规、生化 ANA Ig包括IgG IgA IgM • HIV • HBV和HCV • 部分行头颅MRI和CT。
、麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者
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神经梅毒患者血清学情况
• TRUST滴度1:64以上21人 • 1:32 14人 • 1:16 11人 • 1:8 9人 • 1:4 1人
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无症状神经梅毒患者情况
• 224例门诊患者中包括治疗失败58例，血清固定患者166 例
16
治疗
• 采用青霉素300-400万单位，每4小时一次共14天，继以 苄星青霉素240万单位肌肉注射每周一次共3次。
• 治疗前1天口服强的松10mg Bid，共3天。 • 有10例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松
2g静脉滴注Qd共2周。 • 1例患者采用米诺环素0.1g BID共14天
• 58例治疗失败的患者中检出14例神经梅毒（阳性率24% ）
• 血清固定的患者仅检出3例神经梅毒患者（阳性率1.8%） • 血清固定的神经梅毒患者2例TRUST滴度为1:8,1例为1:4
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207例梅毒患者CSFTPPA情况
• 224人除17例为无症状神经梅毒外，另外207人有34例患 者CSF TPPA阳性（阳性率达16%）
倍； • 39例IgA升高（88.6%）， • IgM有41例高于正常水平（93%） • 39例患者IgG IgA IgM均升高（86%）， • 未同时升高的5例患者均为无症状神经梅毒
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实验室检查结果
• IgG指数 33（75%）例患者IgG指数升高， • 11个IgG指数未升高的患者包括无症状神经梅毒
56例神经梅毒患者回顾性分析
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1
概述
• 梅毒在我国流行已有20余年，近年来神经梅毒有 逐渐上升趋势；
• 神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害， 其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易 漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果；
• 近7年来我科共收治神经梅毒56例，现将其临床 特点汇报如下。
• 脑脊膜梅毒患者治疗10天后症状完全消失； • 随访中，复查MRI和CT的患者大部分影像学特征有所改
善。
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23
讨论
• 神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和 （或）血管引起神经组织变性或血管病变的慢性 中枢神经系统疾病；
• 可分为5种主要类型:无症状型、脑脊膜、间质型 (脑膜及血管型) 、实质型(麻痹性痴呆、脊髓痨、 视神经梅毒) 、神经系统树胶肿；
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17
判愈标准
• 血清学检查半年内TRUST滴度降低4倍以上 • 半年内CSF蛋白和WBC降至正常 • CSF Ig 明显下降和Ig指数降至正常 • 影像学检查
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18
随访和预后
• 第1年每3月复查TRUST，以后每半年复查； • CSF检查要求每半年一次，直至正常； • 血清滴度无显著下降或反复升高时则复查CSF； • 多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查 ；
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35
讨论
• CSFTRUST可以代替VDRL用于神经梅毒的诊断； • csf TRUST比VDRL有更高的敏感性； • csf TRUST可能会出现假阳性； • CSF Ig 检查比蛋白和WBC更敏感； • CSF IgG IgM IgA同时升高说明患神经梅毒的可能性更高
• CSF检查异常可能仅有WBC计数异常或蛋白异常；
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31
讨论
• 当梅毒患者CSF检查异常, 且无其他引起这些异常 的原因时, 临床可诊断为疑似病例
• 单纯的CSF异常无特异性，需排除其他病因引起 的脑炎；
• CSF检查正常可排除神经梅毒；
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32
讨论
• 欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • CSF的TPHA/TPPA/MHA-P 和/或 FTA-abs 试验阳性
• 有人认为视神经萎缩为一独立类型；
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24
讨论
• 按病期和累及组织分为 • 早期神经梅毒：TP仅累及脑脊膜及其血管包括脑
脊膜梅毒和脑膜血管梅毒； • 晚期神经梅毒：累及脑和脊髓实质包括麻痹性痴
呆和脊髓痨等 • 神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；
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25
讨论
• 早期梅毒患者CSF异常可在感染后一周或最初数 月后出现；
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讨论
欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南 • vii. TPHA index Vienna 2000 >70 和CSF TPHA 滴度>320 是支
持神经梅毒最可靠的证据;
viii. CSF TPHA滴度<320 或血清TPHA滴度<640时不可能诊断神 经梅毒;
ix. IgG指数是鞘内IgG-抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平 更多的信息，如果IgG指数阳性，通过TPHA index Vienna 2000可 以证实IgG-抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的IgG.
• 血清TRUST及TPPA和CSF TPPA均阳性； • 有12例CSF TRUST阴性；44例CSFTRUST阳性
（78.57%） • CSFWBC≥10X106/L 31例（55.35%） ，42例CSF
Pro>0.5g/ L（75%）;
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实验室检查结果
• CSF TRUST和TPPA同时阳性44例（ 78.57 %） • 44例患者行CSF Ig检查 IgG均升高，最高是正常值的26
临床资料
• 无症状神经梅毒17人，麻痹性痴呆症状21例、癫 痫症状4例、脑梗死症状5人、脑膜炎症状4人、 颅内占位3人、脱髓鞘脑病1人、脊髓痨1人；
• 17例无症状神经梅毒患者从门诊224例治疗失败 或血清固定的患者中检测出，其患病率为7.5%。
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诊断标准
• 血清TRUST和TPPA均阳性； • CSF常规检查异常（WBC计数≥10×106/L和/或
• 治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行CSF检查， 以排除神经梅毒，及时治疗；
• 血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较 高滴度血清固定，一般可以不做CSF检查
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讨论
• 脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后2 个月～2 年 内发病；
• 可以有脑膜炎症状，发热、头痛、恶心、呕吐、 颈项强直等，可伴颅神经麻痹；
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临床表现及分型
• 无症状神经梅毒17人， • 脑脊膜梅毒4例 • 脑膜血管梅毒9例 包括癫痫发作4例和脑梗死5例 • 脑实质梅毒23人包括1例脱髓鞘脑病、1例脊髓痨
和21例麻痹性痴呆 • 3例以颅内占位为临床表现。
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实验室检查结果
• 除1例患者HIV检测阳性外，其他患者HIV抗体、乙肝及 丙肝病毒均检测阴性；
在正常范围; • 不能诊断为神经梅毒； • CSF TRUST 存在假阳性，但假阳性率非常低。
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MRI和CT结果
• 21例和16患者分别行MRI和/或CT检查； • 21例行MRI检查患者中16例出现MRI异常； • 16例行CT检查患者中8异常表现，3例表现为颅
内占位。
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病历资料
• 我科2007年1月-2014年1月符合神经梅毒诊断的 住院病人
• 有症状神经梅毒大部分由神经内科转入 • 无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅
毒后经脑脊液检查证实的患者 • 男31例，女25例； • 农民、工人、个体、教师、退休（干部）、
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病历资料
• 营业员、商人、无职业等； • 21-40岁11人，41-50岁27人，50岁以上20人，
年龄最小21岁，最大78岁 • 承认冶游史者37例，19人坚决否认不洁性生活史 • 29人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒，11
人因产前检查、8人献血、8人婚检时检测梅毒
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• 可以有或无神经系统症状； • 未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神
经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎； • 还可继续发展成其它神经梅毒；
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• 无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征, 梅毒血清 学试验阳性(非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试 验阳性)，并存在脑脊液实验室检查异常；
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随访和预后
• 11例患者三个月内TRUST滴度未有4倍降低，其血清学滴度均≤1:32 ；
• 6例患者半年内血清学滴度未降至4倍滴度，其血清学滴度均≤1:16， 但复查脑脊液蛋白和WBC均降至正常水平；
• 随访满1年的12例患者血清TRUST滴度未转阴，但均在1:8以下： • 2例患者24月 1例患者36月C复查SF TRUST 未转阴均为1:1： • 复查CSF的所有患者，其Ig均有显著降低，半年内CSF IgM和IgA均
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讨论
我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多见， 其次为无症状神经梅毒； 尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。
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讨论
• 没有金标准； • 美国CDC标准：神经梅毒的诊断包括梅毒血清学
检查阳性, CSF细胞计数或蛋白定量检测异常， CSF VDRL 试验阳性可伴有或不伴有临床表现； • 梅毒患者CSF异常同时VDRL和/或FTA-ABS阳性 时，可考虑为神经梅毒；
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讨论
欧洲2008年发布的神经梅毒诊断指南
• v. Luger 和Schmid在2000年界定的TPPA指数(TPHA index Vienna 2000)被一些专家用作诊断神经梅毒的实 验室标准，并证明比CSF-VDRL 试验具有更高的敏感性 。 vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系数 [CSF 白蛋白x 103/血清白蛋白])考虑到血脑屏障损伤的 因素，因此比CSF VDRL更敏感，同时具有高特异性;
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随访和预后
• 1例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑 膜炎患者因脑疝死亡；
• 其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗 方案的神经梅毒患者在半年及以后的随访中均达 到了满意效果；
• 随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；
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随访和预后
• 3例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒 绝行病灶切除术，后失访。
• 1例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符 合脑脊膜梅毒诊断
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讨论
• 脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在4～7年内发病； • 可有多种神经精神症状； • 青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血
管梅毒； • 脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容
易误诊为其它精神神经性疾病。
和CSF 单核细胞计数>5–10/mm3或VDRL/RPR 阳性 ii. 神经梅毒患者的脑脊液VDRL试验可能阴性;
iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs试验阳性 不能证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒;
iv. 以上标准不适用于HIV阳性的患者;
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