睾丸精原细胞瘤的诊治进展

睾丸精原细胞瘤的诊治进展
陈坤１ꎬ钱晶２ꎬ张卓３
(１大连医科大学研究生院ꎬ辽宁大连１１６０４４ꎻ２蚌埠医学院第一附属医院ꎻ
３大连医科大学附属第二医院)
㊀㊀摘要:睾丸精原细胞瘤是青壮年男性的常见恶性肿瘤之一ꎬ近年其发病率逐年上升ꎮ睾丸精原细胞瘤可依据病史㊁体检㊁阴囊超声及腹盆部ＣＴ等影像学检查ꎬ以及血清肿瘤标志物的检查作出初步诊断ꎬ根据病理学结果明确诊断ꎮ睾丸精原细胞瘤一经确诊ꎬ需接受以手术切除为主的多模式治疗ꎬⅠ期患者术后可选择密切随访㊁化疗或放射治疗ꎻⅡＡ/ⅡＢ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)术后首选放疗ꎻⅡＡ期患者行腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域照射ꎬ剂量３０Ｇｙ/１５次ꎬ３周ꎻⅡＢ期患者照射范围包括腹主动脉旁㊁同侧髂淋巴结区域及转移淋巴结周围１.５~
２.０ｃｍꎬ剂量３６Ｇｙ/１８次ꎬ３.６周ꎻⅡＡ/ⅡＢ期(腹膜后淋巴结ȡ５ｃｍ)㊁ⅡＣ/Ⅲ期患者可行３周期ＢＥＰ方案化疗或４周期ＥＰ方案化疗ꎮ
㊀㊀关键词:睾丸精原细胞瘤ꎻ阴囊超声ꎻ腹盆部ＣＴꎻ化学治疗ꎻ放射治疗㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１５.０３１
㊀㊀中图分类号:Ｒ７３７.２１㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１５￣０１１１￣０４
通信作者:张卓(Ｅ￣ｍａｉｌ:７９９８３２５８２＠ｑｑ.ｃｏｍ)
㊀㊀睾丸恶性肿瘤是全球范围内１４~４４岁男性最常见的恶性肿瘤之一ꎬ其发病率占男性肿瘤的１％~２％[１]ꎮ睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的
９５％ꎬ包括精原细胞瘤㊁胚胎瘤㊁畸胎瘤和绒毛膜细胞癌ꎬ其中约５５％为睾丸精原细胞瘤[２]ꎮ相比非精原细胞瘤ꎬ睾丸精原细胞瘤的发病时间更晚[３]ꎮ虽然睾丸精原细胞瘤是一种罕见的疾病ꎬ但发病率却稳步上升ꎬ从１９９２年的５.７/１０万增加到２００９年的６.８/１０万
[１]
ꎮ睾丸精原细胞瘤患者病变局限㊁区域
转移及远处转移的５年生存率分别为９９.２％㊁９６.０％㊁７３.１％ꎬ突出了病变晚期的可治愈性ꎮ不同
种族之间睾丸精原细胞瘤的发病率有显著差距ꎬ其中白种人发病率最高ꎬ黑人和亚洲人最低ꎮ睾丸精原细胞瘤的发病率在不同地理位置也有着很大的差异ꎬ其中北欧国家和德国的发病率最高ꎬ为２/１０万~６３/１０万男性ꎬ亚洲和非洲的发病率最低ꎬ为１/１０
万男性ꎮ睾丸精原细胞瘤的发病原因尚不十分清楚ꎬ最常见的因素包括隐睾症㊁低出生体质量儿㊁早产儿及双胞胎等
[４]
ꎬ其他因素还包括２１￣三体综合
症㊁家族遗传因素㊁Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征㊁睾丸发育不全综合征及睾丸微石症等ꎮ目前ꎬ睾丸精原细胞瘤的初步诊断主要依靠临床表现㊁阴囊超声和腹盆部ＣＴ等影像学检查以及血清肿瘤标志物的检查ꎬ诊断的金标准仍是病理学结果ꎮ患者一旦确诊需接受以手术为基础的综合治疗ꎬ术后治疗方案包括密切随访㊁
放疗及化疗ꎬ这取决于患者的术后分期ꎮ现将睾丸精原细胞瘤的诊断和治疗进展情况综述如下ꎮ１　睾丸精原细胞瘤的诊断
１.１㊀临床表现㊀睾丸精原细胞瘤的高发年龄为２０~
４０岁ꎬ常见表现是无痛性睾丸肿块ꎬ约２０％患者可伴随肿瘤出血或梗塞引起的睾丸疼痛ꎮ部分患者可能会表现为睾丸水肿ꎬ肿块被包含在水肿区域内ꎬ这使得肿块的诊断变得更具有挑战性ꎮ还有一部分患者可能被误诊为附睾炎㊁睾丸炎㊁腹股沟疝ꎬ甚至睾丸扭转ꎮ当疾病进展到晚期时ꎬ患者可能表现为体质量减轻㊁腹部或颈部出现肿块㊁腰背部疼痛以及消化道出血等ꎬ发生脑转移时可能出现相应的神经症状ꎮ
１.２㊀影像学检查㊀超声检查是睾丸肿块的首选检查方法ꎬ对于睾丸精原细胞瘤的检测ꎬ超声的敏感度和特异度分别为９２％~９８％和９５％~９９％[５]ꎮ肿瘤通常表现为均匀低回声灶ꎬ随着质量的增加ꎬ由于出血和坏死ꎬ它可能变得不均匀ꎮ胸部ＣＴ作为最基础的影像学检查ꎬ对于发现肺部及纵膈淋巴结转移有着重要价值ꎮ腹部和盆腔ＣＴ能够检测到<２ｃｍ的淋巴结ꎬ是确认腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法ꎮＭＲＩ在区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤上有一定的诊断价值ꎬ精原细胞瘤在Ｔ２加权成像呈低信号ꎬ但强化后肿瘤组织信号低于周围隔膜ꎬ然而睾丸非精原细胞瘤在强化前后都呈现为混杂信号[６]ꎬ但目前仍存在争议ꎮ如果原发性肿瘤有绒毛膜肿瘤的成分ꎬ或有症状提示脑转移ꎬ则应行脑部影像学检查ꎮ此外ꎬ颈部及锁骨上区超声可检查有无
１
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肿大淋巴结ꎬ骨扫描有助于发现骨转移情况ꎮ１.３㊀血清肿瘤标志物检测㊀血清肿瘤标志物对于睾丸精原细胞瘤的诊断㊁术后监测及判断预后都有着重要价值ꎬ主要标志物包括甲胎蛋白(ＡＦＰ)㊁β￣人绒毛膜促性腺激素(β￣ｈＣＧ)㊁乳酸脱氢酶(ＬＤＨ)㊁胎盘碱性磷酸酶(ＰＬＡＰ)及γ￣谷氨酸转肽酶(ＧＧＴＰ)等ꎮ不同亚型睾丸精原细胞瘤检测出的血清肿瘤标志物结果也不同ꎬ经典型及精母细胞型的ＡＦＰ㊁β￣ｈＣＧ均处于正常水平范围ꎬ而间变型睾丸精原细胞瘤则通常会升高ꎮＰＬＡＰ和ＧＧＴＰ升高也有一定价值ꎬ若同时测ＰＬＡＰ及ＧＧＴＰꎬ约８０％患者至少有其中一种肿瘤标志物升高[７]ꎮ综上ꎬ血清肿瘤标志物的升高有着重要的临床诊断价值ꎬ但肿瘤标志物处于正常范围内也并不能完全排除肿瘤的可能性ꎮ１.４㊀病理学检查㊀所有睾丸精原细胞瘤都应行经腹股沟睾丸高位切除术ꎬ这是取得组织病理学的关键ꎬ可明确患者病理分型ꎮ睾丸精原细胞瘤根据组织病理学特征可分为以下三类:①经典型精原细胞瘤(８０％~９０％):瘤细胞较一致ꎬ弥漫分布ꎬ被含淋巴细胞的纤维血管间隔ꎻ②精母细胞型精原细胞瘤(１０％~２０％):瘤细胞大小不等ꎬ间质少ꎬ很少或无淋巴细胞浸润ꎻ③间变型精原细胞瘤(５％~１５％):瘤细胞较大ꎬ细胞异性明显ꎬ核分裂像增多ꎬ间质淋巴细胞少ꎮ
２　睾丸精原细胞瘤的治疗
㊀㊀绝大多数睾丸精原细胞瘤的患者是可以被治愈的ꎬ其５年生存率超过９７.６％ꎮ一旦确诊ꎬ睾丸精原细胞瘤患者需经腹股沟切口行根治性睾丸切除术ꎬ同时行精索高位结扎ꎮ根治性睾丸切除术可提供所需的组织学诊断信息ꎬ是目前睾丸精原细胞瘤患者的初步治疗方法ꎮ针对双侧睾丸精原细胞瘤㊁异时对侧睾丸精原细胞瘤及孤立睾丸精原细胞瘤患者ꎬ如果睾酮处于正常范围内而且肿瘤体积不超过睾丸体积的３０％ꎬ也可以考虑保留睾丸ꎬ但术后需行辅助性放疗ꎮ术后治疗方案的选择ꎬ包括密切随访㊁化疗或放射治疗ꎬ这取决于患者术后分期ꎮ２.１㊀原位癌(ＣＩＳ)的治疗㊀当肿瘤标志物如β￣ｈＣＧ和ＡＦＰ的水平不高时ꎬ则无需进一步治疗ꎻ如果血清肿瘤标志物很高ꎬ则被视为Ⅰ期患者ꎬ需进一步行腹部及盆腔ＣＴ评估病情ꎬ决定下一步治疗方案ꎮ
２.２㊀Ⅰ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣Ｔ４Ｎ０Ｍ０Ｓｘ)的治疗㊀Ⅰ期睾丸精原细胞瘤分期指肿瘤局限在睾丸ꎬ占７５％~８０％ꎮ对于Ⅰ期患者ꎬ单纯的根治性睾丸切除术治愈率很高ꎮ但该分期患者有１４％~２０％可能有腹膜后亚临床转移灶ꎬ所以行根治性睾丸切除术后仍有一定的几率复发ꎮⅠ期患者术后如不进行干预ꎬ大约会有３０％的患者复发ꎮ通过一定方式干预后Ⅰ期精原细胞瘤患者的治愈率几乎为１００％ꎮ主要有以下三种干预手段:密切随访㊁辅助放疗及卡铂单药化疗ꎮ
２.２.１㊀密切随访㊀在过去的几十年中ꎬ放疗一直作为Ⅰ期精原细胞瘤术后的标准治疗ꎬ但近年人们逐渐认识到放疗可能会带来一些后期毒性反应ꎬ例如诱发继发性肿瘤ꎬ增加心血管疾病发生的几率及男性不育症的发生[８]ꎮ考虑到放化疗的毒副反应ꎬ密切随访已成为Ⅰ期患者的标准治疗方法之一ꎮ术后密切随访的患者中大约有２０％出现复发ꎬ主要复发部位在腹膜后淋巴结ꎮ在随访过程中出现复发的患者ꎬ则需要行ＢＥＰ方案化疗或者放疗[９]ꎮ与术后复发有关的高危因素有睾丸直径>４ｃｍ㊁年龄>３０岁㊁组织学呈间变型以及血管㊁附睾和睾丸网受浸润等[１０]ꎮＭａｒｔｉｎ等[１１]建议ꎬ高危因素ɤ１个的Ⅰ期术后患者可选择密切随访ꎬ若高危因素ȡ２个的Ⅰ期术后患者ꎬ可选择术后辅助性放疗或化疗ꎮ睾丸精原细胞瘤的复发通常发生在术后２ａ以内ꎬ因此建议Ⅰ期术后患者在前２ａ内每３~６个月行１次ＣＴ检查(主要包括腹部及盆腔ＣＴ)ꎮ
２.２.２㊀放疗㊀睾丸精原细胞瘤对放疗呈高度敏感性ꎬⅠ期术后患者若高危因素ȡ２个应行辅助性放疗ꎮ放疗时机在术后约１个月ꎬ目前推荐的放疗剂量及分割方式为２０Ｇｙ/１０次ꎬ２周ꎮ放疗后复发率为３％~５％且复发主要发生在照射野区域之外ꎬ如纵膈㊁肺以及左侧锁骨上窝等[１２]ꎮ一旦这些区域发生复发ꎬ则首选化疗ꎬ化疗后治愈率也接近１００％ꎬ因此不推荐做纵膈预防性放疗ꎮⅠ期术后患者最经典的照射范围为腹主动脉旁加上同侧髂淋巴结区ꎬ即 狗腿野 ꎮ但在随访过程中发现ꎬ８５％~９５％的Ⅰ期术后患者复发都出现在腹主动脉旁ꎬ只有约１０％的患者同时出现盆腔髂血管旁淋巴结的复发ꎮ为减少放疗的毒副反应ꎬⅠ期术后能够规律监测且既往未行盆腔手术的患者ꎬ可行单纯的腹主动脉旁照射[１３]ꎮ在之前诸多研究中ꎬ都将放射野的上界定在第１１胸椎上缘ꎬ但为了减少肾脏㊁胃等周围正常组织的受量ꎬ可将上界降至第１２胸椎上缘ꎬ且通过７ａ的随访并未发现减少放射范围后会导致复发的增加[１４]ꎮ有报道显示ꎬ超过９９％的腹膜后淋巴结转移在Ｔ１２/Ｌ１水平以下[１５]ꎮ腹主动脉旁放射野的下界定于第５腰椎的下缘ꎻ若为 狗腿野 ꎬ为减少照射范围ꎬ下界可从闭孔升至髋臼的上缘ꎮ２.２.３㊀化疗㊀睾丸精原细胞瘤对化疗也高度敏感ꎬ术后行１~２周期卡铂单药化疗的复发率为４％~
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５％ꎮＢｅｙｅｒ等[１６]提出经过１~２周期卡铂单药化疗后复发率仅为１.８％~８.６％ꎮ英国的一项研究指出ꎬ术后辅助放疗及单疗程卡铂化疗的５ａ复发率分别为４.０％㊁５.３％[１７]ꎮ辅助化疗后复发部位通常在腹膜后淋巴结ꎬ患者需长期行腹部影像学检查ꎮ化疗的近期毒性反应主要包括骨髓抑制ꎬ不育症以及免疫力下降ꎬ远期毒性反应暂时还未明确ꎮ此外ꎬ对于ⅠＳ期(血清肿瘤标志物升高)的患者ꎬ临床上更倾向于选择全身化疗(４周期ＥＰ方案或３周期ＢＥＰ方案)ꎬ这种方案的治愈率超过９５％[９]ꎮ
㊀㊀综上ꎬ由于Ⅰ期睾丸精原细胞瘤术后的患者预后很好ꎬ对于能够坚持定期复查的患者ꎬ可将密切随访作为首选方案ꎮ然而ꎬＮＣＣＮ指南推荐该分期的患者术后行单药卡铂化疗或放疗ꎬ是因为有８％~１９％的患者会在５ａ之内出现复发ꎬ此时便需要进一步行化疗或放疗[１８]ꎮ绝大多数睾丸精原细胞瘤的患者复发时间在２ａ以内ꎬ我们将完成治疗后的患者复发时间超过２ａ的定义为晚期复发ꎮ晚期复发的患者大约占所有患者的３％ꎮ相比于化疗ꎬ复发患者首选治疗方案为外科手术治疗ꎬ尤其是在此前已经接受过化疗的患者ꎮ另一个可供选择的方法就是在临床试验中已经显示出相对有效的化疗方案:吉西他滨与紫杉醇ꎮ但晚期复发的患者对于这些治疗方案都不太敏感ꎬ且预后不佳ꎮ因此ꎬ晚期复发的患者可以考虑临床试验ꎮ
２.３㊀ⅡＡ/ⅡＢ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣４Ｎ１Ｍ０Ｓ０￣１ꎻＴ１￣４Ｎ２Ｍ０Ｓ０￣１)的治疗㊀ⅡＡ/ⅡＢ期指肿瘤已经发生了区域淋巴结转移ꎬ占全部睾丸精原细胞瘤１５％~２０％[１９]ꎮ目前对于ⅡＡ/ⅡＢ期患者首选放疗还是化疗仍存在一定的争议ꎮ腹膜后淋巴结的大小是决定术后治疗方案选择的关键因素ꎮ在一个包括了１３项研究的系统回顾性分析中ꎬ总共６０７例接受放疗或化疗的患者ꎬ其报道的两种治疗方案的总生存期及复发率相似[２０]ꎮＳｔｅｉｎ等[２１]报道ꎬ对于ⅡＡ期术后患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)单纯放疗后无疾病生存率可达９０％~９５％ꎬ即使少数患者复发后也能通过化疗达到很高的治愈率ꎮＨａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２２]指出ꎬ由于放疗持续时间长且可能会有更高诱发第二肿瘤的风险ꎬ越来越多机构偏向于选择化疗作为首选方案ꎮ但在一个有２７０７例睾丸肿瘤患者的研究中发现ꎬ放疗和化疗后发生第二肿瘤或心血管疾病的相对危险度相似ꎬ分别为１.８和１.９[２３]ꎮ瑞典 挪威睾丸肿瘤研究中心的一项分析指出ꎬ１０２例ⅡＡ/ⅡＢ期接受放疗的患者５ａ生存率达到１００％ꎬ复发率约为１０％[２４]ꎮ因此ꎬ目前临床仍将放疗作为ⅡＡ/ⅡＢ期睾丸精原细胞瘤术后患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)的首选治疗ꎮⅡＡ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)推荐放疗剂量及分割方式为３０Ｇｙ/１５次ꎬ３周ꎬ射野范围包括腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域ꎮⅡＢ期患者(腹膜后淋巴结ɤ５ｃｍ)的推荐放疗剂量及分割方式为:３６Ｇｙ/１８次ꎬ３.６周ꎬ照射野范围除了腹主动脉旁及同侧髂淋巴结区域外ꎬ还应包含转移淋巴结周围１.５~２.０ｃｍ边界ꎮ但目前Ⅱ
Ａ/ⅡＢ期术后患者(腹膜后淋巴结ȡ５ｃｍ)的首选治疗方案为３个周期的ＢＥＰ方案化疗(博来霉素３０ｍｇꎬ第２㊁９㊁１６天肌肉注射ꎻ依托泊苷１００ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ顺铂２０ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５ｄ静滴ꎻ每３周１次)或４个周期的ＥＰ方案化疗(依托泊苷１００ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ顺铂２０ｍｇ/ｍ２ꎬ第１~５天静滴ꎻ每３周１次)ꎮ此外ꎬ卡铂单药联合放疗也可作为ⅡＡ/ⅡＢ期患者的一种治疗方式[２５]ꎬ但目前应用较少ꎮ据报道ꎬ接受以顺铂为基础化疗方案的患者ꎬ２０％~４０％的患者会出现听力下降ꎮ接受一线化疗方案的患者有２０％~２５％的患者性功能及生育功能受到不同程度的影响ꎮ另外ꎬ接受放疗的患者会增加胃肠道疾病及心血管疾病的病死率ꎬ接受化疗的患者会使心血管疾病及肺部疾病的病死率增加ꎮ目前ꎬ对于引起心血管损害的机制尚不明确ꎬ但有些报道认为这与治疗引起的血管病变及代谢综合症有关ꎮ考虑到睾丸精原细胞瘤的患者相对年轻ꎬ因此在制定治疗方案之前ꎬ尽量降低这些治疗相关后遗症的发生率显得非常重要ꎮ
２.４㊀ⅡＣ/Ⅲ期睾丸精原细胞瘤(Ｔ１￣４Ｎ３Ｍ０Ｓ０￣１ꎻＴ１￣４Ｎ０￣３Ｍ１￣２Ｓ０￣３)的治疗㊀尽管放疗能降低ⅡＣ/Ⅲ期睾丸精原细胞瘤分期患者的复发率(１０％~２０％)ꎬ但考虑到放疗的毒性反应及化疗的高效性ꎬ放疗不再是该分期的标准治疗方式[２６]ꎮ对于ⅡＣ/Ⅲ期患者来说ꎬ化疗作为首选方案几乎没有争议ꎮ对于无肺外器官转移者ꎬ可行３个周期的ＢＥＰ方案化疗或４个周期的ＥＰ方案化疗ꎮ对于有肺外器官转移者ꎬ无论其血清肿瘤标志物水平如何ꎬ其标准治疗方式为４个周期的ＢＥＰ方案化疗ꎮ化疗结束后至少５ａ内ꎬ患者需要定期行体检ꎬ定期行腹盆部及胸部影像学检查ꎬ以及血清肿瘤标志物的检查ꎮ无肺外器官转移(Ｍ０或Ｍ１ａ)及有肺外器官转移(Ｍ１ｂ)的患者５ａ生存率分别为９０％及８０％[２７]ꎮ对于化疗后仍有残余肿块患者ꎬ目前的指南推荐针对<３ｃｍ的肿块密切随访ꎻ针对>３ｃｍ的肿块则需要在化疗结束６周后行ＰＥＴＣＴ检查[２８]ꎬ若检查结果为阳性或肿块持续增大ꎬ此时可考虑外科治疗㊁局部放疗或更换方案
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行二线化疗ꎮ
㊀㊀综上所述ꎬ睾丸精原细胞瘤的发病率相对较低ꎬ但具有很高的治愈率ꎮ目前ꎬ睾丸精原细胞瘤从诊断到治疗已经有了基本标准ꎮ如今医学已经迈向了精准医疗时代ꎬ如何通过选择特异性高㊁敏感性高的方法达到早期诊断㊁早期治疗ꎬ如何针对不同患者制定个体化治疗方案ꎬ以及如何在疾病治愈率和治疗所带来的不良反应中寻找一个平衡点将是未来研究的重点ꎮ
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[１８]ＴａｎｄｓｔａｄＴꎬＳｔｈｌＯꎬＤａｈｌＯꎬｅｔａｌ.ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔａｇｅⅠｓｅｍｉｎｏ￣ｍａꎬｗｉｔｈｏｎｅｃｏｕｒｓｅｏｆａｄｊｕｖａｎｔｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎｏｒｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅꎬｒｉｓｋ￣ａ￣ｄａｐｔｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｐａｔｉｅｎｔａｕｔｏｎｏｍｙ:ａｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＳｗｅｄｉｓｈａｎｄＮｏｒｗｅｇｉａｎＴｅｓｔｉｃｕｌａｒＣａｎｃｅｒＧｒｏｕｐ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１６ꎬ２７(７):１２９９￣１３０４.
[１９]ＤｏｍｏｎｔＪꎬＭａｓｓａｒｄＣꎬＰａｔｒｉｋｉｄｏｕＡꎬｅｔａｌ.Ａｒｉｓｋ￣ａｄａｐｔｅｄｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｉｓｐｌａｔｉｎ￣ｂａｓｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔａｇｅⅡｓｅｍｉｎｏ￣ｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ３１(５):６９７￣７０５.
[２０]ＧｉａｎｎａｔｅｍｐｏＰꎬＧｒｅｃｏＴꎬＭａｒｉａｎｉＬꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｒｃｈｅｍ￣ｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅⅡＡａｎｄⅡＢｓｅｍｉｎｏｍａ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅ￣ｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ２６(４):６５７￣６６８.
[２１]ＳｔｅｉｎＭＥꎬＺｉｄａｎＪꎬＣｈａｒａｓＴꎬｅｔａｌ.ＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔａｇｅⅡＡｓｅｍｉｎｏｍａ:ｔｈｅｎｏｒｔｈｅｒｎＩｓｒａｅｌｏｎｃｏｌｏｇｙｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅꎬ１９７１￣２０１０[Ｊ].ＲｅｐＰｒａｃｔＯｎｃｏｌＲａｄｉｏｔｈｅｒꎬ２０１４ꎬ１９(５):２８１￣２８６. [２２]ＨａｌｌｅｍｅｉｅｒＣＬꎬＤａｖｉｓＢＪꎬＰｉｓａｎｓｋｙＴＭꎬｅｔａｌ.Ｌａｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ￣ｎａｌｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅⅠ￣Ⅱｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａｔｒｅａ￣ｔｅｄｗｉｔｈｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１４ꎬ３２(４):４９６￣５００. [２３]ｖａｎｄｅｎＢｅｌｔ￣ＤｕｓｅｂｏｕｔＡＷꎬｄｅＷｉｔＲꎬＧｉｅｔｅｍａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｔｒｅａｔ￣ｍｅｎｔ￣ｓｐｅｃｉｆｉｃｒｉｓｋｓｏｆｓｅｃｏｎｄｗａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓ￣ｅａｓｅｉｎ５￣ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２００７ꎬ２５(２８):４３７０￣４３７８.
[２４]ＴａｎｄｓｔａｄＴꎬＳｍａａｌａｎｄＲꎬＳｏｌｂｅｒｇＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｍｉ￣ｎｏｍａｔｏｕｓｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ:ａｂｉｎａｔｉｏｎａｌｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｆｒｏｍｔｈｅＳｗｅｄｉｓｈＮｏｒｗｅｇｉａｎＴｅｓｔｉｃｕｌａｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１１ꎬ２９(６):７１９￣７２５.
[２５]ＨｏｒｗｉｃｈＡꎬＤｅａｒｎａｌｅｙＤＰꎬＳｏｈａｉｂＡꎬｅｔａｌ.Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃａｒｂｏｐｌ￣ａｔｉｎｂｅｆｏｒｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔａｇｅⅡＡａｎｄⅡＢｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].ＡｎｎＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ２４(８):２１０４￣２１０７.
[２６]ＨａｌｌｅｍｅｉｅｒＣＬꎬＰｉｓａｎｓｋｙＴＭꎬＤａｖｉｓＢＪꎬｅｔａｌ.Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔ￣ｃｏｍｅｓｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｔａｇｅⅡｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａ￣￣ｔｈｅＭａｙｏＣｌｉｎｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ[Ｊ].ＵｒｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１３ꎬ３１(８):１８３２￣１８３８. [２７]ＡｌｂｅｒｓＰꎬＡｌｂｒｅｃｈｔＷꎬＡｌｇａｂａＦꎬｅｔａｌ.Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｃａｎｃｅｒ:２０１５ｕｐｄａｔｅ[Ｊ].ＥｕｒＵｒｏｌꎬ２０１５ꎬ６８(６):１０５４￣１０６８. [２８]ＢａｎｔｉｓＡꎬＳｏｕｎｔｏｕｌｉｄｅｓＰꎬＭｅｔａｘａＬꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｙｉｅｌｄｏｆｆｌｕｏｒｉｎｅ￣１８ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ￣ｃｏｍ￣ｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｉｎｒｅｃｕｒｒｅｎｔｔｅｓｔｉｃｕｌａｒｓｅｍｉｎｏｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌＡｎｎꎬ２０１６ꎬ８(４):４９６￣４９９.(收稿日期:２０１８￣１２￣１９)
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