改良经单侧椎弓根入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果观察

改良经单侧椎弓根入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压
缩性骨折的临床效果观察
莫忠贵;郑亚东
【摘要】目的观察改良经单侧椎弓根入路行椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的疗效.方法将90例OVCF患者按随机数字表法分为传统的经单侧椎弓根入路组(A组)、传统的经双侧椎弓根入路组(B组)和改良的经单侧椎弓根入路组(C组),每组30例,记录3组患者的手术时间、术中骨水泥注入量、并发症发生情况、住院时间;分别于术前、术后1周、术后半年,采用视觉模拟疼痛(VAS)评分法对3组患者进行腰痛评分,观察伤椎椎体前缘高度和伤椎Cobb's角的变化.结果 C组手术时间与A组比较差异无统计学意义(P＞0.05),但明显短于B组,差异有统计学意义(P＜0.05).C组骨水泥注入量多于A组,少于B组(P＜0.05);3组患者住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05).3组患者术后VAS评分均较术前明显降低(P＜0.05),伤椎椎体高度均较术前明显增加(P＜0.05),术后伤椎Cobb's角均较术前明显变小(P＜0.05),3组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05).C组骨水泥分布超过中线例数明显多于A组(P＜0.05),而与B组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论改良的经单侧椎弓根入路行PKP手术,可缩短手术时间,减少术中放射线投照次数,从而减少医源性损害;骨水泥在椎体中分布均匀,椎体受力均匀;术后有效恢复椎体高度及矫正椎体的后凸畸形,明显改善患者的临床症状.
【期刊名称】《广西医学》
【年(卷),期】2016(038)012
【总页数】4页(P1777-1780)
【关键词】椎体压缩性骨折;骨质疏松症;手术入路;椎体后凸成形术
【作者】莫忠贵;郑亚东
【作者单位】广西壮族自治区民族医院骨科,南宁市530001;广西壮族自治区民族
医院骨科,南宁市530001
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2
椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗老年骨质疏松性椎体
压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的重要手段，而PKP通常采用经单侧或双侧椎弓根入路。

经双侧椎弓根入路椎体内骨水泥分布
均匀，但需两侧穿刺，手术时间长，术中放射投照次数多；而传统的经单侧椎弓根入路虽然能缩短手术时间，减少放射投照次数，但往往注入的骨水泥在椎体内分布不均匀，容易引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定。

如何做到单侧穿刺而使骨水泥能均匀分布在椎体中部是临床中亟待解决的问题。

我们在传统的经单侧椎弓根入路上进行改良，采用改良穿刺入路行PKP治疗OVCF，并与传统的经单侧及双侧椎
弓根入路进行比较，现将结果报告如下。

1.1 临床资料选取2011年1月至2015年8月我科收治的OVCF患者90例，其中男35例，女55例；年龄58～81岁，平均年龄70.2岁；诊断依据及纳入标准[1]：(1)年龄大于55岁；(2)有轻度跌伤、扭伤史；(3)有临床症状，包括胸腰背部疼痛、活动受限甚至行走困难及胸腰背部的局部叩击痛；无脊髓及神经受损症状及体征；(4)CT检查确认有椎体压缩性骨折，但椎体后壁完整，无骨折块突入椎管内造成椎管狭窄；(5)MRI确认压缩骨折椎体内有水肿信号，为新鲜骨折(T1WI上显
示为弥漫性低信号，T2WI呈等信号或高信号，而抑脂相上呈高信号)。

伤后至手
术时间：伤后1～2周52例；伤后2～3周28例；伤后3～4周10例。

损伤椎体：T6 2例；T7 4例；T8 2例；T9 3例；T10 4例；T11 10例，T12 19例；L1 22例；L2 16例；L3 6例；L4 2例。

部分是同时有两个椎体以上骨折的。

排除标准：(1)转移性肿瘤引起的椎体病理性骨折；(2)局部皮肤感染及全身感染性疾病，凝血功能异常者。

按随机数字表法将患者分组，每组30例，A组采用经单侧椎弓根入路，男12例，女18例，年龄(70.3±10.5)岁；B组采用经双侧椎弓根入路，男13例，女17例，年龄(71.1±11.1)岁；C组采用C组，男10例，女20例，年龄(69.1±9.5)岁。

3组患者性别、年龄、骨折椎体、病程等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式 3组患者均行局部麻醉，均由同一位医生完成PKP手术。

1.2.1 A组：采用传统的经单侧椎弓根入路：患者取俯卧位，腹部垫空，常规消毒铺巾。

术前肌注哌替啶50 mg。

C型臂X光透视下确认穿刺点，以椎弓根外上缘左侧9～11点钟位或者右侧1～3点钟位作为进针点；腰椎骨折者，穿刺针由椎体中线外展约15～20°，向患者头侧倾斜5°进针；胸椎骨折者，穿刺针由椎体中线约外展10°，向患者头侧倾斜15～20°，沿椎弓根平面进针。

头倾角度以侧位透视与椎弓根相水平为准，尤其是胸椎；进针深度以侧位片上看见针尖穿过椎弓根到达椎体后1/3处为准。

置入导针，深度插至椎体前部3/4，C臂X光透视正位片见导针指向椎体中线，即为理想位置，确认导针完全在椎弓根内。

更换工作通道。

手钻扩孔。

通过工作通道放置球囊，应用压力注射器向球囊内注入造影剂。

在C型臂X光透视下可见椎体内出现囊样高密度影，说明球囊已扩张，观察压力表及椎体高度恢复情况。

球囊扩张理想后取出球囊，调制骨水泥。

待骨水泥呈牙膏状时，经工作通道注入椎体内。

X光侧位像透视下观察骨水泥在椎体内分布情况，有无渗漏，特别是有无向椎管内渗漏的情况。

记录注入骨水泥的量。

骨水泥在椎体内分布满意后等待5～8 min，待骨水泥凝固后，旋转拔出骨水泥注射管及工作套筒。

局
部压迫5 min，覆盖无菌创口敷贴。

术后第2天佩戴腰围下地活动。

1.2.2 B组：采用传统的经双侧椎弓根入路。

手术方法同A组，只是还要在对侧椎弓根再重复操作1次。

1.2.3 C组：采用改良的经单侧椎弓根入路。

术前准备同A组，C型臂X光透视下确定椎弓根外上缘，在左侧9～11点钟位或者右侧1～3点钟位，再向外旁开约1 mm左右作为穿刺点；腰椎骨折者，穿刺针由椎体中线外展约20°～25°，向患者头侧倾斜5°进针；胸椎骨折者，穿刺针由椎体中线约外展15°，向患者头侧倾斜15°～20°，沿椎弓根平面进针。

头倾角度以侧位透视与椎弓根相水平为准，尤其
是胸椎；进针深度以侧位片上看见针尖穿过椎弓根到达椎体后1/3处为准。

置入
导针，深度插至椎体前部3/4，C臂X光透视正位相见导针指向椎体中线，即为到达椎体中央的理想位置，确认导针完全在椎弓根内。

球囊扩张、骨水泥注入操作及术后处理同A组。

改良之处在于将原来的穿刺进针点再外移约1 mm，同时加大
进针的外倾角度，紧贴椎弓根外侧壁进入椎弓根、椎体，增加了穿刺针进入椎体中央的成功率。

1.3 临床效果评价 (1)记录3组患者的手术时间、注入骨水泥量、术后并发症发生
情况、住院时间。

(2)分别于术前、术后1周、术后半年采用疼痛视觉模拟(Visual Analogue Scale，VAS)评分法对3组患者进行腰痛评分，得分越高提示疼痛程度越高。

(3)分别于术前、术后1周、术后半年拍摄伤椎X线正侧位片或CT片，了
解伤椎椎体前缘高度和伤椎Cobb′s角的变化。

1.4 统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；重复测量资料采用重
复测量资料的方差分析，如不满足“球对称”假设，采用Greenhouse-Geisser
法进行球对称系数校正。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 3组患者手术时间、骨水泥注入量、住院时间比较 3组患者均顺利完成椎体成
形术。

术中出现椎体前缘及上缘有部分骨水泥渗漏4例(A组1例，B组2例，C
组1例)，未出现明显骨水泥椎管内渗漏及严重血管、神经及脊髓损伤等并发症。

C组手术时间明显短于B组(P<0.05)，而C组手术时间与A组比较，差异无统计
学意义(P>0.05)。

C组骨水泥注入量多于A组(P<0.05)，但少于B组(P<0.05)。

3组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

见表1。

2.2 3组患者手术前后VAS评分、伤椎椎体前缘高度及Cobb′s角比较 3组患者术后VAS评分均较术前明显降低(F时间=1 659.731，P时间<0.001)，3组VAS评分比较差异无统计学意义(F组间=0.382，P组间=0.684)，时间与分组无交互作用(F交互=0.098，P交互=0.964)。

3组患者术后伤椎椎体高度均较术前明显增加(F 时间=4 087.670，P时间<0.001)，3组间比较差异无统计学意义(F组间=0.370，P组间=0.692)，时间与分组无交互作用(F交互=0.371，P交互=0.804)；3组患
者术后伤椎Cobb′s角均较术前明显变小(F时间=982.082，P时间<0.001)，3组间比较差异无统计学意义(F组间=0.370，P组间=0.692)，时间与分组无交互作用(F交互=0.844，P交互=0.449)。

见表2。

2.3 3组患者骨水泥分布比较按正位X线片上骨水泥是否超过中线来评价骨水泥的分布趋势，结果表明，A组大部分(24例)的病人骨水泥均未超过中线，即偏一侧
分布；B组由于采用双侧穿刺，所有病例骨水泥对称分布于椎体的两侧，均超过中线，基本在整个椎体内均匀分布；而C组的病人骨水泥大部分(28例)超过中线，
分布基本靠近椎体中央。

C组骨水泥分布超过中线例数多于A组(P<0.05)，而与
B组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

OVCF是导致老年患者腰疼的主要原因之一，保守治疗效果较差，大部分患者因长期卧床而出现肺部及泌尿系感染、褥疮等严重并发症而死亡，5 年内病死率高达23%～34%[2]。

PKP是一种在局麻下就能完成的微创手术，具有麻醉干扰小、手
术创伤小、手术时间短的特点，即使患者年老体弱，甚至合并有一些并发症也能够
耐受手术，其能够迅速改善患者疼痛、伤椎高度和损伤情况[3]，因此目前已作为治疗OVCF的常规手段。

PKP通常采用双侧椎弓根穿刺[4]，优点在于双侧椎弓根穿刺能使骨水泥在椎体内均匀分布，椎体强化、受力均匀。

但是双侧穿刺的缺点在于手术时间长，术中放射投照次数多。

Amoretti等[5]观察椎体成形术中术者吸收射线剂量情况，结果发现50%的放射线被术者吸收，射线的吸收与射线投照时间、频次有关。

尽管射线对术者的精确损伤情况尚无明确证据，但缩短放射线投照时间及频次可明显降低医源性射线损伤。

另外，因老年患者多伴有心肺等慢性疾病，往往难以忍受长时间的俯卧位，导致双侧穿刺骨水泥渗漏概率也有所增加[6]。

为了缩短手术时间，减少放射投照次数，减少术者及患者医源性射线损伤，一些学者尝试采用单侧椎弓根穿刺行PKP手术[7]。

传统的经单侧椎弓根入路虽然缩短了手术时间，减少了放射投照次数，但缺点是骨水泥在椎体中分布不均匀，多分布于穿刺侧椎体内，因为经椎弓根单侧穿刺时穿刺针与矢状面的夹角为15°左右，针尖不容易到达椎体的中线，导致注射的骨水泥不容易扩散到对侧，骨水泥难以均匀分布。

因此，如何做到单侧穿刺并且使骨水泥能均匀分布在椎体中，是临床中亟待解决的问题。

有学者尝试经椎弓根外侧入路行PKP手术[8-10]，但该术式存在选择穿刺点困难，穿刺过程中有损伤腹腔大动脉、引起腰大肌血肿的可能。

我们在传统的经单侧椎弓根入路上进行改良，将穿刺点外移约1 mm左右，外展角度加大至20°～25°，穿刺针紧贴椎弓根外侧壁进入椎弓根及椎体，希望可以做到仅单侧穿刺便可穿刺到椎体中线，从而使注入的骨水泥由椎体中央向两侧均匀分布，减少骨水泥不均匀分布现象。

研究结果表明，C组手术时间与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明穿刺点及外展角度的改变并未增加穿刺难度，因此并未延长手术时间。

而由于仅需单侧穿刺，C组的手术时间明显短于传统经双侧椎弓根入路组(P<0.05)。

手术时间缩短
则放射投照次数减少，从而减少医源性放射损伤。

本研究结果还发现，C组骨水泥注入量多于A组(P<0.05)，但少于B组(P<0.05)。

有研究表明，注入少量骨水泥
即可缓解疼痛，骨水泥注入量多少与疼痛缓解程度无明显关系[11-12]。

C组患者
骨水泥均匀分布于椎体中央，B组骨水泥均匀分布于整个椎体，而A组患者骨水
泥则偏椎体一侧分布。

Liebschnerd等[13]研究发现骨水泥在椎体内不对称分布可引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，在恒定的载荷下造成穿刺对侧椎体压缩变形，尤其是在患者侧方运动时，可使相邻椎体骨折概率增加。

我们采用C组患者骨水
泥均匀分布于椎体中央，有效地避免了骨水泥分布不均匀引起的脊柱不稳定。

我们近期随访发现，30例C组患者均未出现对侧椎体变形或者邻近椎体骨折，近期效果满意，而中远期的效果有待进一步的随访研究。

本研究结果还表明，3组间术后1周及6个月，患者腰痛的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

PKP成功的关键，我们认为是在穿刺过程中保证穿刺针准确穿刺到椎体中央。

要
点是：(1)在X线透视下要注意正位像与侧位像相结合，使得穿刺椎弓根有立体观念。

(2)穿刺进针点：正位像以椎弓根外上缘左侧9～11点钟位或者右侧1～3点
钟位再外移约1mm左右作为进针点。

(3)穿刺角度：腰椎骨折者，穿刺针由椎体
中线外展约20°～25°，向患者头侧倾斜5°进针；胸椎骨折者，穿刺针由椎体中线约外展15°，向患者头侧倾斜15～20°，沿椎弓根平面进针。

头倾角度以侧位透视与椎弓根相水平为准，尤其是胸椎。

(4)穿刺时紧贴椎弓根外侧壁进入椎弓根；穿
刺针进入椎弓根后即将C型臂X线机摆成侧位像，然后调整穿刺针与患者头部、
骶尾部倾斜的角度，顺着椎弓根方向进入椎体后1/3；置入导针，导针深度插至椎体前部3/4。

随即摆成正位像，看导针远端正好到达椎体中线处即为理想穿刺。

然后在椎体中央进行球囊扩张及骨水泥灌注。

这样就能保证骨水泥分布在椎体中央，且可跨椎体中线两侧对称分布，使椎体两侧受力均衡。

部分骨质疏松很严重的患者，正位透视下伤椎的定位很困难，而伤椎的准确定位是
手术成功的首要条件。

笔者的经验是可以先用一枚2.0克氏针轻轻击入初步定位的椎体，然后将C型臂X线机摆成侧位像即可观察到克氏针是否已对准了伤椎。

确定伤椎后再按程序操作。

还有一个细节也要引起重视：都是骨质疏松严重的患者，插入导针时要注意力度，如果力度稍大，就会造成导针插入过深，超出椎体前缘，就容易伤到椎体前的大血管引起大出血。

伤椎矫形效果方面：本文结果显示，3组间患者术后伤椎椎体前缘高度及伤椎Cobb′s角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示改良的经单侧椎弓根入路PKP 手术的近期临床疗效与传统的经单侧或双侧椎弓根入路组相比并无差异，中远期的临床疗效有待进一步随访观察。

PKP术后最危险的并发症是骨水泥渗漏，特别是渗漏到椎管内压迫脊髓。

穿刺时导针刺出椎体外或者球囊扩张撑起压缩骨折处导致椎体壁有裂缝，此时如骨水泥调制过稀，就有可能造成骨水泥外溢出椎体外。

本文有4例患者出现骨水泥渗漏至椎体上缘或前缘的情况。

改良的经单侧椎弓根入路PKP手术，有意加大了穿刺的外展角度，使穿刺导针到达椎体中央。

但加大外展角度有可能同时也出现穿刺导针超过椎体中线，即刺破椎弓根内侧壁，从而造成骨水泥渗漏到椎管内压迫脊髓神经的风险。

本文C组有1例患者，术中出现正位像上穿刺时导针超过椎体中线的情况，此时术者意识到有穿破椎弓根内侧壁的可能，所以在注入骨水泥时，首先将骨水泥调得比牙膏状更稠一些，并且在推注骨水泥时把骨水泥推注管放置在椎体最前部位，缓慢填充球囊扩张出来的空隙，做到无张力填充；密切观察骨水泥的填充情况，一旦发现推注的骨水泥有靠近椎体后缘的趋势即停止灌注，避免骨水泥渗漏至椎管内而脊髓。

综上所述，改良的经单侧椎弓根入路行PKP手术，可缩短手术时间，减少术中放射线投照次数，从而减少医源性损害；骨水泥在椎体中分布均匀，椎体受力均匀；术后有效恢复椎体高度及矫正椎体的后凸畸形，明显改善患者的临床症状，是一个
安全、有效、值得推广的穿刺入路。

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