硬膜外与腰-硬联合麻醉行剖宫产术的麻醉体会

硬膜外与腰-硬联合麻醉行剖宫产术的麻醉体会
发表时间：2010-07-22T10:56:24.543Z 来源：《心理医生》2010年第5期供稿作者：尹光芬李冬梅牛东方杨毅赵宪团（大理学院附[导读] 剖宫产术常选用硬膜外麻醉（EA），但存在起效慢、阻滞不够完善、肌松欠理想等缺陷。

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）05-074-02
剖宫产术常选用硬膜外麻醉（EA），但存在起效慢、阻滞不够完善、肌松欠理想等缺陷。

腰麻（SA）起效快，作用完善，肌松好，但对血流动力学影响较大，同时头痛发生率较高。

腰-硬联合麻醉（CSEA）结合了EA和SA的优点，在产科手术逐渐广泛使用。

本研究观察小剂量重比重布比卡因CSEA用于剖宫产手术的麻醉效果，并与EA进行临床比较。

1 资料与方法
1.1 一般资料 120例足月妊娠、单胎初产、健康临产妇，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22-35岁，体重56～87kg，心肺功能正常，无妊娠高血压综合征，无椎管内麻醉禁忌症，无胎儿宫内窘迫，拟行剖宫产术。

随机平均分为CSEA和EA两组。

1.2 麻醉方法两组均不用术前药，入室后开放静脉，给予静脉输注复方乳酸钠5ml·kg-1·h-1。

常规面罩吸氧。

CSEA组采用BD联合针穿刺，产妇右侧卧位，取L2-3椎间隙，18G硬膜外针穿刺，硬膜外穿刺成功后，以针内针腰穿，见有脑脊液（CSE）缓慢溢出，即向头端注入重比重布比卡因11.25mg(0.75%布比卡因1.5ml+10%G·S 1.5ml)，注药时间为15～20秒，注药完毕，退出腰麻针，然后向头端置入硬膜外导管4～6cm。

同时手术医生可以去洗手，准备消毒。

转为仰卧位后，调节平面达T6。

术中根据需要经硬膜外追加局麻药(1.0%利多卡因+0.25%布比卡因)。

EA组在相同间隙穿刺、置管，注入1.6%利多卡因5ml试验量后，分次加局麻药（1.0%利多卡因+0.25%布比卡因）至阻滞完善平面达T6水平。

所有产妇术后硬膜外注入吗啡2mg+地塞米松5mg+0.9%生理盐水5ml单次镇痛。

1.3 监测术中监测血压、脉搏、血氧饱和度、动态心电图。

收缩压下降大于20%时，视为低血压。

为保障安全，立即加快补液和给予麻黄碱纠正，并右臂部垫一沙袋使妊娠子宫左倾。

术中因麻醉欠佳或牵拉反应明显不能耐受者则给予小剂量氯胺酮，胎儿取出后则给予小剂量咪唑定安、芬-氟合剂等镇静镇痛药，记录注射局麻药开始到胎儿娩出的时间（I-D)，手术时间（从切皮到缝皮结束）及新生儿1min和5min 的Apgar评分。

麻醉及镇痛效果采用视觉模糊评分(VAS)法：0分表示无痛，10分表示剧痛。

术毕进行VAS；术后24h随访并记录VAS及头痛、恶心呕吐和皮肤瘙痒等并发症的发生率。

1.4 统计分析计量数据以均数±标准差（x-±S）表示，采用t检验和x2检验（校正)。

2 结果
两组产妇的一般情况、年龄、体重差异均无统计学意义，手术时间差异亦无统计学意义，均顺利完成手术。

两组产妇均无呼吸抑制，脉搏、血氧饱和度均大于98%，CSEA组腰麻用药后3～5min血压开始下降，EA组在5～10min时血压有所降低，CSEA组低血压发生率为38.3%(23/60)，EA组为13.3%（8/60）(P＜0.05)，均经注射麻黄碱、加快输液和调整体位后得以纠正。

CSEA组牵拉反应发生率10.0%(6/60）明显少于EA组30.0%（18/60)、CSEA组氯胺酮等静脉辅助药的使用率10.0%（6/60）明显少于EA组40.0（24/60)。

CSEA组VAS术毕时评分优于EA组（P＜0.05）(表1)。

表1 CSEA组与EA组麻醉效果及低血压发生情况 [例（%）]
组别例数术中术毕VAS
低血压牵拉反应静脉辅助药 (分）
CSEA组 60 23(38.3)* 6(10.0)* 6(10.0)* 1.08±0.98**
EA组 60 8(13.3) 18(30.0) 24(40.0) 2.20±1.76
注：与EA组比较，*P＜0.05 **P＜0.01。

CSEA组I-D时间明显短于EA组[（22.42±4.06）min＜（30.47±4.39）min，P＜0.05]。

两组婴儿Apgar评分均在正常范围。

其1min评分均＞8分，5min评分均＞9分。

两组术后24hVAS差异无统计学意义。

术后随访均未见明显头痛发生，其恶心呕吐和皮肤瘙痒等并发症两组基本相同（表2）。

表2 CSEA组与EA组术后镇痛效果和并发症发生情况
组别例数术后24hVAS(分) 头痛(例) 恶心呕吐(例) 皮肤瘙痒(例)
CSEA组 60 1.48±1.06 0 4 2
EA组 60 2.10±1.10 0 6 2
3 讨论
本研究表明，EA和CSEA用于剖宫产时，两组新生儿1min和5min的 Apgar评分均在8分以上，表明对胎儿无明显影响。

CSEA组I-D时间明显比EA组短，对于胎儿宫内窘迫等急症剖宫产更为有利。

麻醉效果CSEA组明显优于EA组，与文献报道一致[1]，可能与SA阻滞比较完善有关。

CSEA对循环干扰相对较大，低血压的发生率高于EA组，是由于腰麻后起效快，交感神经阻滞引起血管扩张，短时间内机体不能完全代偿致血容量相对不足；同时SA后肌松更佳，妊娠子宫压迫下腔静脉程度明显，使静脉回流减少，导致心排血量减少，血压降低。

经麻醉前预充容量，加快输液，适时给予麻黄碱，并右臂部垫高使子宫左倾位可改善和预防仰卧位低血压综合征。

另外，采用小剂量布比卡因，尽量控制阻滞平面不超过T6水平，亦可减少低血压的发生。

CSEA组无明显的头痛发生可能与25号笔尖式细针行蛛网膜下腔穿刺，无明显CSF外漏有关[2，3]。

两组术后恶心呕吐和皮肤瘙痒等并发症均较低，是否与镇痛药中加入地塞米松有关，还有待进一步对比研究。

参考文献
[1]Choi DH, kim JA, chung IS. Comparison of combined spinal anesthesia and epidural anesthe sia for cesarean section. Acta Anaesth Scand, 2004,44:214～219.
[2]Lifschitz R, Jedeikin R, Spinal epidural anaesthesia. A new Combination system, Anaesthesia, 1992,47:503-505.
[3]顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察.临床麻醉学杂志，2005，21：209.。