脑卒中早期的血压管理[可修改版ppt]

缺血性
短暂性脑缺血发作
脑梗死
脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 脑分水岭梗死
出血性
脑出血 蛛网膜下腔出血
脑卒中后血压管理
需要考虑的具体问题： 1. 是否需要降压？ 2. 什么时候降压？ 3. 血压应该维持在什么水平？ 4. 降压速度是多少？ 5. 选择何种药物？
先处理颅高压or高血压？
• 脑卒中→颅内占位/水肿→ICP↑→Bp↑
• 否认高血压，偶有头晕 • 查体：昏睡状，车入病室， Bp110/75mmHg，口角歪
向右侧，左上肢落鞭征（+），左下肢不能撑于床面， 左侧Babinski’s征（+） • 处理：？？？
病例四 ××，女，40岁，
病例四
• ××，女，40岁，“突发昏迷1天”入院 • 诊断：右侧基底节区脑出血破入双侧脑室 • 处理：急诊双侧侧脑室引流术
SBP>180mmHg或DBP>105mmHg时，应降压治 疗防出血。 急性期首选输液泵静注硝普钠
脑梗死特殊类型
• 腔隙性脑梗死： 梗死灶<1.5cm，预后良好，多数血压不会太
高，二级预防为主，不需要脱水降颅压、降压 • 脑分水岭梗死：
在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力 学异常（血容量减少、体循环低血压）时导致 大脑前、中、后动脉供血交界区发生梗塞，需 要补液、升压治疗，禁忌脱水降颅压、降压
中风与神经疾病杂志 2007.24（1）：110-111
脑出血后继续出血的早期预警
• 慢性肝病、长期酗酒、收缩压明显增高 、长期服用阿司匹林等
• 首次检查显示丘脑出血、血肿形态不规 则、出血量偏大
• 避免过早使用甘露醇, 起病24h内如果病 情相对较轻、血肿偏小, 尽量不用甘露醇
中风与神经疾病杂志 2007.24（1）：110-111
病例四
• 病光反射消失 深昏迷状 呼吸停止
病例四
• 病情加重原因：
A 再发出血 B 继发性脑梗死 C 脑疝形成 D 血压调控不当
脑出血352例，98例继续出血，发生率27.8% 继续出血时间窗 42.9% 1d内 100% 3d内
脑卒中早期的血压 管理
病例一
• 某女，67岁，主诉“头晕3小时，鼻衄1小时” • 既往高血压病史10年，未规律服药 • 查体：Bp200/110mmHg，一般情况可，自行步
入急诊室 • 处理：？
病例二
• 某男，56岁，代主诉“言语不清、右侧肢体活 动不利2小时”
• 2小时前打牌过程中突然言语含糊，右手不能 抓牌，同时发现站立不能
血压一般不会过高，多 不需降血压，TIA完全控 制后，应积极治疗原有 的高血压病，使血压缓 慢降至正常水平或可耐 受的最低水平
脑梗死的血压处理
早期脑梗死： SBP在180～220mmHg或DBP在110～120mmHg,
暂不用药，严密观察； >220/120mmHg，缓降血压
出血性脑梗死：维持BP≤180/105mmHg 溶栓治疗前后：
指南陈述
• 脑血管病患者多伴血压升高，合并高血 压的机制及相关因素比较复杂
• 在处理高血压时，难以有一个统一的方 案，必须进行个体化治疗，才能达到较 理想的血压水平，有利于脑血管病的总 体治疗和康复。
中国脑血管病防治指南-2005
• TIA • 脑梗死 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血
TIA的血压处理
Cushing反射
NS注入蛛网膜下腔， ICP ↑ →Bp↑脉压↑P↑R↓ ↙ ICP ↑↑→Bp↑↑ ↙ ICP ↑↑↑ ≈DBP→Bp↓↓ P↑↑R停止 脑灌注压（CPP）=MAP-ICP=0
颅高压的一般处理
1、卧床，避免头颈部过度扭曲 2、避免引起ICP 增高的其他因素，如激动
、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、 咳嗽、便秘等 3、有条件情况下给予亚低温治疗
病例四
• 血压调控不当原因：
A 呼吸机影响 B 血容量不足 C 药物应用不当 D 血压调节中枢受损
病例四
• 当日发病前硝普钠用量从8μg/min·kg →16μg/min·kg →32μg/min·kg • 相对应SBP 253mmHg→85mmHg
病例五
• 江某，女，48岁，因“突发呼吸困难1/2h”于 99-4-9-6:45到某院急诊，Bp210/120mmHg
• 既往曾发现血压升高，未予重视 • 查体：神志清楚，Bp210/110mmHg,构音障碍，
口角歪向左侧，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级 ，右Babinski’s征（+） • 处理：？？
病例三
• 某男，63岁，主诉“左侧肢体活动不利1天，加重伴意 识障碍3小时”
• 1天前晨起时发现左侧肢体活动不利，左手持物无力， 站立不稳，在当地医院查头颅CT未见异常，予抗血小 板聚集、活血化瘀、脱水降颅压治疗，3小时前症状加 重，同时伴意识障碍
高血压脑出血
蛛网膜下腔出血的血压处理
血压高时，应及时降至正常水平。 常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防
腔隙性脑梗死
脑分水岭梗塞
脑出血的血压处理
SBP≥200或DBP≥110mmHg，脱水治疗及 慎重平稳降血压，使血压略高于发病前 水平或在180/105mmHg左右为宜。
SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg， 仅脱水降低颅内压，并严密观察血压变 化。
SBP<165mmHg或DBP<95mmHg，仅降低颅内 压，不降血压治疗。
• 诊断：心衰 • 处理：西地兰、速尿、硝普钠等 • 8:00 Bp133/70mmHg • 21:00 右侧肢体不能活动 • 12日 CT示左侧大脑中A供血区大片脑梗死 • 13日 转来诊 Bp90/60mmHg
江某，女，48岁，急性左心衰
经验教训
• 血压急降→脑梗死（医源性脑梗死）
脑卒中分类
指 南 建 议：
① 确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选 甘露醇。
② 不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗 ，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗 死等不宜脱水治疗。
③ 脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考 虑外科治疗。
脑卒中后血压管理
• 需要考虑的具体问题： 1. 是否需要降压？ 2. 什么时候降压？ 3. 血压应该维持在什么水平？ 4. 降压速度是多少？ 5. 选择何种药物？