加速康复外科理念应用于剖宫产产妇围术期管理

•临床研究-加速康复外科理念应用于剖宫产产妇围术期管理
徐玲兰姬乐婷任洁耿晓媛刘茜魏晓永
【摘要】目的探讨加速康复外科（ERAS）理念指导剖宫产产妇围术期管理的有效性。

方法
选择2020年1—5月择期行剖宫产术的单胎足月产妇100例，年龄22-45岁，BMIW35kg/m2,孕37-
42周,ASA D级。

采用随机数字表法将产妇分为两组:ERAS理念指导围术期管理组（E组）和传统
围术期管理组（C组），每组50例。

所有产妇均采用腰-硬联合麻醉丄3-4椎间隙行腰-硬联合麻醉，于
蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因1.5ml+生理盐水1.5ml的混合液。

记录术中寒战发生例数、术后6、
12,24h时静息和运动时VAS疼痛评分、术后24h内布托啡诺用量、补救镇痛情况、术后首次排气时
间、术后首次下床时间、术后住院时间（手术结束到出院）和术后住院期间恶心呕吐、切口感染及尿潴
留等并发症的发生情况。

结果与C组比较,E组术中寒战发生率明显降低（P<0.05）,术后6h静
息和运动时VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）,术后24h内阿片类镇痛药用量明显减少（P<0.05）,
术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间明显缩短（P<0.05）,术后恶心呕吐发生率明
显降低（P<0.05）。

结论ERAS理念指导剖宫产产妇围术期管理可以加速产妇术后康复。

【关键词】加速康复外科;剖宫产;围术期管理
Application of enhanced recovery after surgery in the perioperative management of parturient
undergoing cesarean section XU Linglan,JI Leting,REN Jie,GENG Xiaoyuan,LIU Xi,WEI Xiao-
yong.Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou
450052,China
Corresponding author：WEI Xiaoyong,Email：***************
[Abstract]Objective To evaluate the efficacy of enhanced recovery after surgery( ERAS)in peri­
operative management of parturient undergoing cesarean section.Methods A total of100parturient under­
going elective cesarean section from January2020to May2020,aged22-45years,BMI35kg/m2,gesta­
tional aged37-42weeks，ASA physical status D，were randomly divided into two groups:received ERAS
group(group E)and received conventional perioperative management group(group C)，each group
enrolled50patients.The occurrence of intraoperative shivering，the visual analogue scale(VAS)scores
during the rest and exercise6，12，and24hours after operation，the dose of butorphanol and the require­
ment for rescue analgesia within24hours after operation，the time of anal exhaust，the time of leaving bed，
the length of hospital stay，and the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting，infection of
incision and urinary retention after operation were recorded.Results Compared with group C,the
incidence of intraoperative shivering was significantly reduced in group E(P<0.05),the VAS scores dur­
ing the rest and exercise6hours after operation，and the consumption of opioid within24hours after opera­
tion were significantly lower in group E(P<0.05),the time of anal exhaust,the time of leaving bed,and
the length of hospital stay were significantly shorter in group E(P<0.05),and the incidence of postopera­
tive nausea and vomiting were significantly reduced in group E(P<0.05).Conclusion ERAS can accel­
erate postoperative recovery of parturient when applied in perioperative management of cesarean section.
[Key words]Enhanced recovery after surgery；Cesarean section；Perioperative management
加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）以循证医学为基础,通过多学科协作，优化围术期管理，从而达到缩短住院时间、减少术后并发症、促进患者康复的目的［1］。

我国目前已有关于结直肠手术、肝胆手术、胰十二指肠切除术、前列腺癌根治术等方面的临床研究，并有相关专家共识暨路径管理指南［2-4］。

由于产妇的特殊性，本研究在相关指南基础上结合医院实际情况，探讨ERAS理念应用于剖宫产产妇围术期管理的有效性。

DOI：lO.12O89/jca.2O21.O5.OO7
作者单位：450052郑州市，郑州大学第三附属医院麻醉科通信作者：魏晓永,Email：38774209©
资料与方法
一般资料本研究获郑州大学第三附属医院医学伦理委员会批准［〔2019〕医伦审第121号］，产妇或家属签署知情同意书。

选择2020年1—5月择期行剖宫产术的单胎足月产妇，年龄22-45岁，BMI W35kg/m2,孕37-42周，ASA H级。

排除标准：BMI>35kg/m2,妊娠期高血压（使用硫酸镁或服用两种以上降压药）,糖尿病（需使用胰岛素控制血糖）,胃肠道病史，慢性疼痛病史或长期服用镇痛药物。

剔除标准:转为急诊手术,术中改变麻醉方式,术中发生并发症（出血>1000ml、输尿管或膀胱损伤等）或手术时间〉2h。

分组与处理采用随机数字表法将产妇分为两组:ERAS理念指导围术期管理组（E组）和传统围术期管理组（C组）。

E组参照相关指南［2-4］并结合医院实际情况，采用ERAS理念指导下的围术期管理方案；C组采用传统围术期管理方案（表1）。

麻醉方法产妇进入手术室后开放外周静脉通路，监测NBP.ECG.HR和SpO2o所有产妇均采用腰-硬联合麻醉，取左侧卧位丄椎间隙行腰-硬联合穿刺，于蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因1.5ml+生理盐水1.5ml的混合液。

产妇平卧后左倾手术台15°-30°,面罩吸氧，调节麻醉平面在T6—T8O SBP<100mmHg或下降超过基础值的20%时立即静脉滴注甲氧明2-3mg。

缝皮结束后,所有产妇连接静脉镇痛泵（布托啡诺12mg+右美托咪定100Rg+生理盐水至200ml,持续输注速度4ml/h,PCA剂量4ml,锁定时间20min,极限量16ml/h）。

连接镇痛泵后,E组行超声引导下腹横肌平面阻滞（trans-versus abdominis plane block，TAP），具体操作如下:产妇取仰卧位,皮肤消毒后,超声探头置于一侧肋缘和髂嵴之间（腋前线位置），缓慢移动探头至清晰显示皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹腔，将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向由内向外进针，在超声图像引导下突破腹外斜肌和腹直肌后到达腹横肌表面，回抽无血，注射0.33%罗哌卡因20ml;对侧行同样操作。

记录两组产妇术后6、12、24h时静息和运动时VAS疼痛评分，当VAS疼痛评分M4分时，静脉注射曲马多100mg补救镇痛。

观察指标记录术中寒战发生例数、术后6、12,24h时静息和运动时VAS疼痛评分、术后24h 内布托啡诺用量、补救镇痛情况、术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间（手术结束到出院）和术后住院期间恶心呕吐、切口感染及尿潴留等并发症的发生情况。

统计分析采用SPSS26.0统计学软件进行数据分析。

正态分布计量资料以均数土标准差（"土s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。

计数资料以例（％）表示，组间比较行X2检验或Fisher确切概率检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

表1两组产妇围术期管理方案
项目E组C组
术前宣教详细说明ERAS流程，介绍产妇参与模式例行术前访视
术前禁饮禁食禁食8h，禁饮2h手术前一日24：00后禁饮禁食
预防术中低温主动保温措施，产妇体温不低于36t被动保温措施，产妇体温低于36t时采
取保温措施
术中液体管理加强监测，实施限制性补液常规补液
预防恶心呕吐夹闭脐带后使用5-HT3受体拮抗剂复合甲泼尼龙
琥珀酸钠
夹闭脐带后使用甲泼尼龙琥珀酸钠
切口缝合使用可吸收蛋白线使用普通缝合线
术后镇痛手术结束时行双侧TAP联合静脉镇痛泵静脉镇痛泵
胃肠功能术后30min至2h根据产妇意愿少量饮水,根据胃
肠耐受量逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、正常
饮食，无需等到排气后产妇术后2h少量饮水，在首次排气后进食
术后活动、拔除导尿管鼓励尽早活动，术后12h时拔除导尿管根据产妇意愿活动，术后24h时拔除导
尿管
结果
本研究共纳入择期行剖宫产术的单胎足月产妇100例，每组50例。

两组产妇年龄、BMI、孕周、妊娠期高血压及妊娠期糖尿病例数、剖宫产史、术中出血量、手术时间、新生儿体重、新生儿1min和5 min Apgar评分、转入新生儿ICU例数差异均无统计学意义。

E组术中寒战发生率明显低于C组（P< 0.05）（表2）。

表2两组产妇一般情况的比较
指标E组C组
年龄（岁）34.2+4.132.6+4.8
BMI(kg/m2)28.6+2.528.9+2.3
孕期（周）38.6+0.838.5+1.1
妊娠期高血压［例（％）］4(8)3(6)
妊娠期糖尿病［例（％）］9(18)12(24)
剖宫产史［例（％）］33(66)27(54)
术中寒战［例（％）］2(4)"10(20)
术中出血量（ml）244.0+67.5266.0+68.1
手术时间（min）44.0+12.745.1+14.2
新生儿体重（g）3407.8+400.13507.0+488.4
新生儿1min Apgar评分9.7+0.59.5+0.5
新生儿5min Apgar评分9.9+0.29.9+0.3
新生儿ICU［例（％）］1(2)2(4)注:与C组比较,"P<0.05
术后6hE组静息和运动时VAS疼痛评分明显低于C组（P<0.05）（表3）。

评分的比较（分,x七）
表3两组产妇术后不同时点静息和活动时VAS疼痛
状态组别例数术后6h术后12h术后24h 静息时
E组50 1.2+0.4a 1.3+0.4 1.1+0.3
C组50 1.6+0.5 1.3+0.5 1.2+0.4运动时
E组50 1.7+0.6a 1.8+0.7 1.6+0.5
C组50 2.0+0.7 2.0+0.6 1.7+0.6注:与C组比较,"P<0.05
与C组比较,E组术后24h内布托啡诺用量明显减少（P<0.05）,术后首次排气时间、术后首次下床时间及术后住院时间明显缩短（P<0.05），术后恶心呕吐发生率明显降低（P<0.05）（表4）。

两组术后均未进行补救镇痛，术后均未发生切口感染及尿潴留。

指标E组(n=50)C组(n=50)表4两组产妇术后观察指标的比较
术后24h内布托啡诺
用量（mg）
5.7±1.0a9.4+1.6
术后首次排气时间（h）12.3+4.9a14.7+3.8
术后首次下床时间（h）14.5+1.8a26.2+2.2
术后住院时间（d） 4.2+0.4a 4.5+0.8
术后恶心呕吐［例（％）］0(0)"4(8)注：与C组比较,"P<0.05
讨论
ERAS理念由丹麦Kehlet教授于1997年首次提出，经过20多年的发展,已获得外科学、麻醉学等多个领域的认可。

在循证医学的支持下，国际ERAS协会于2018年底发布了ERAS理念应用于剖宫产术的相关指南［2-4］o欧美地区有研究［5］表明，ERAS理念在剖宫产产妇围术期管理的应用中取得了较好地效果。

本研究结果显示，与传统围术期管理比较,ERAS理念应用于择期剖宫产产妇能够有效地降低术中寒战发生率,减少术后布托啡诺用量,加快产妇术后康复。

详细的术前宣教是ERAS理念的重要环节，术前采用口头或书面告知等形式向患者详细地介绍围术期流程及注意事项可以缓解患者焦虑、紧张的情绪。

相关指南［6］提出，拟行剖宫产术的产妇术前应禁食8h,禁饮2h,本研究中应用ERAS理念指导围术期管理的产妇均采用此管理方案，无产妇发生术中误吸。

剖宫产手术中，手术视野的裸露、腹腔冲洗、输入低温液体以及麻醉等原因均会导致产妇术中低温。

当患者体温在35左右时，血小板功能降低,增加了出血几率。

一项临床研究［7］将行开腹胃癌根治术的患者分为升温组和对照组，升温组采取保温措施，使术中体温不低于36弋，对照组不采取任何措施，结果表明，升温组术中出血量明显少于对照组。

本研究中两组产妇术中出血量的差异无统计学意义,可能是由于术中密切监测产妇体温，应用传统围术期管理的产妇体温低于36T时立即采取加温措施。

术中低温会诱发寒战，不仅会使耗氧
量和代谢率增加，还会增加产妇焦虑的情绪［8］。

本研究结果显示，应用ERAS理念指导围术期管理的产妇寒战发生率明显低于应用传统围术期管理的产妇,表明主动保温能够有效预防术中寒战的发生。

因此，术中采用调节手术室温度、棉被覆盖非手术区域及加温输液等措施主动预防产妇术中低温十分必要。

一项Meta分析［9］表明，最有效预防剖宫产术中椎管内麻醉引起低血压的方法是应用血管活性药物。

Suharwardy等［10］研究表明,对于常规患者应采用限制性补液管理模式，并且处理椎管内麻醉相关的低血压主要使用血管活性药物而不是液体扩容。

预防术中低血压能够减少术后恶心呕吐的发生，有助于产妇术后康复。

本研究中应用ERAS理念指导围术期管理的产妇术中采用限制性补液管理模式，在夹闭脐带后使用5-HT3受体拮抗剂和甲泼尼龙琥珀酸钠，结果显示，其术后恶心呕吐的发生率明显低于应用传统围术期管理的产妇。

术后有效镇痛有利于产妇早期活动，可以预防压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。

剖宫产术后疼痛主要源于手术切口疼痛和宫缩疼痛，可以采用多模式镇痛缓解。

ERAS理念主张术后尽早拔除导尿管，在降低导尿管相关尿路感染的风险同时，并不增加尿潴留的风险［11］。

传统围术期管理认为，剖宫产产妇术后需在首次排气后进食。

有研究表明，剖宫产术后尽早恢复经口饮食可以促进产妇胃肠道功能的恢复，还可以缩短术后住院时间［12］。

因此,本研究中应用ERAS理念指导围术期管理的产妇采用双侧TAP联合静脉镇痛泵，在有效镇痛的基础上,于术后12h时拔除导尿管，同时鼓励产妇早进食、早活动。

本研究尚有以下不足：样本量较少;着重于围术期麻醉与护理，外科操作部分的因素纳入较少。

因此，需要进一步研究使ERAS理念能够更好地应用于剖宫产围术期管理中。

综上所述,本研究在相关指南的基础上，根据医院实际情况将ERAS理念指导下的围术期管理方案应用于剖宫产产妇，加速了产妇术后康复。

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(收稿日期：20200831)。