业务查房记录
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识
•6、潜在并发症：高血压危象、低血糖
5.现仍存在的护理问题：
1、活动无耐力：与心肌需氧量有关
•2、潜在并发症：高血压危象、低血糖
（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检
1.一般状态检查：
1)生命体征的检查（体温：°C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：190/107 mmHg）
（3）保持床单位的清洁干燥
（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤
（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃
[评价]患者皮肤无破溃
4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者可适当活动
[护理措施]
（1）向患者讲解适当活动的重要性
（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量
1.郑利娟问：如何早期发现糖尿病肾病
护士李雪回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白
2.郑利娟问：每日钠盐摄入量是多少
护士徐颖回答：钠盐摄入量少于3g/d
3.郑利娟问：糖尿病肾病的临床表现
护士韩春媛回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血
4.问：
护士回答：
脏疾病”（DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理
检查证实则称为糖尿病肾小球病变。
2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的
重要标志。2007年美国肾脏病基金会（NKF）有关糖尿病CKD的指南建议：采用清晨点时
尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30~300mg/g，
（4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用
[评价]患者水肿减轻
2.营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者的营养状况逐步得到了改善
[护理措施]（1）帮助患者制定饮食计划
（1）蛋白质正常量优质蛋白（2）低糖、低脂、低糖饮食
（3）补充维生素和微量元素
血糖波动。本次护理查房制作得很精心，对患者的临床表现的诊断及护理措施分析很
清晰，语言简单易懂。但是患者的出院健康教育要更完善、丰富，达到延缓患者病情的
发展。望以后继续努力！
（七）主任讲评：
[护理措施](1)告诉患者糖尿病肾病的相关知识
（2）向患者强调合理饮食对本病的重要性
（3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动
（4）定期监测血糖，复查肾功能和电解质
（5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉
[评价]患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药
（4）提问和分析：
2.辅助检查（主要阳性结果）：
•10月27号尿常规：尿蛋白3＋
•10月27号电解质：钾l钠l
•10月27号肾电示：肌酐l（44-133umol/l)尿素氮l（）尿酸l（208-428umol/l）
•10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时（24小时)
•10月30号电解质：钾l钠mmmol/l
（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动
（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊
[评价]患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应
5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法
2015年11月护理部业务查房记录
科室
肾内
日期
2015/11/16
主持人
方伟
责任护士
郑利娟
主查人员
徐颖
记录人
徐静
患者姓名
韩恩宝
床号
B11-50
诊断
糖尿病肾病
参加人员
徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、
韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩
一、主持人：方伟
二、查房步骤
（—）听汇报病史：
1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。
（2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲
（3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标
[评价]患者的营养状况有所改善
3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者皮肤无破损
[护理措施]
（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤
（2）卧床休息时，可抬高下肢
大量白蛋白尿的范围是ACR＞300mg/g。
3、
4.
5.
55.
（六）护士长查房总结：
糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓并发症的发生
和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的检查，及早发现糖
尿病，早防早治才是防止糖尿病肾病的关键。另外，要注意饮食，合理安排活动，防止
5.问：
护士回答：
6.问：
护士回答：
7.问：
护士回答：
（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：
最后，由郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介ห้องสมุดไป่ตู้该病的国内外新进展：
1、2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
及专家建议》指出：既往临床常用“糖尿病肾病”（DN）这一专业术语应被“糖尿病肾
2)意识状态：清
3)面容表情：面色苍白浮肿
4)营养状态和体位：营养一般主动体位
5)皮肤粘膜：紧而干燥
6）二便：正常
7）睡眠：正常
8）自我感知：正常
9）活动能力：受限
2.专科检查：
1)视诊：颜面及眼睑水肿
2)触诊：中度水肿
3)叩诊：肾区无叩击痛
4)听诊：肺部正常音
接着返回示教室,由郑利娟利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。
（三）［护理诊断］
1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者水肿减轻或消退
[护理措施]
（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位
（2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素
（3）病情观察准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化
•11月4号肾电示：肌酐l尿素氮l尿酸l
•
3.治疗要点：休息
低盐、低脂、糖尿病饮食
降糖、降压、扩容、利尿、补钾
4.入院时存在的护理问题：
•1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。
•2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关
•3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关
•4、活动无耐力：与心肌需氧量有关
•6、潜在并发症：高血压危象、低血糖
5.现仍存在的护理问题：
1、活动无耐力：与心肌需氧量有关
•2、潜在并发症：高血压危象、低血糖
（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检
1.一般状态检查：
1)生命体征的检查（体温：°C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：190/107 mmHg）
（3）保持床单位的清洁干燥
（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤
（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃
[评价]患者皮肤无破溃
4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者可适当活动
[护理措施]
（1）向患者讲解适当活动的重要性
（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量
1.郑利娟问：如何早期发现糖尿病肾病
护士李雪回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白
2.郑利娟问：每日钠盐摄入量是多少
护士徐颖回答：钠盐摄入量少于3g/d
3.郑利娟问：糖尿病肾病的临床表现
护士韩春媛回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血
4.问：
护士回答：
脏疾病”（DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理
检查证实则称为糖尿病肾小球病变。
2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的
重要标志。2007年美国肾脏病基金会（NKF）有关糖尿病CKD的指南建议：采用清晨点时
尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30~300mg/g，
（4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用
[评价]患者水肿减轻
2.营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者的营养状况逐步得到了改善
[护理措施]（1）帮助患者制定饮食计划
（1）蛋白质正常量优质蛋白（2）低糖、低脂、低糖饮食
（3）补充维生素和微量元素
血糖波动。本次护理查房制作得很精心，对患者的临床表现的诊断及护理措施分析很
清晰，语言简单易懂。但是患者的出院健康教育要更完善、丰富，达到延缓患者病情的
发展。望以后继续努力！
（七）主任讲评：
[护理措施](1)告诉患者糖尿病肾病的相关知识
（2）向患者强调合理饮食对本病的重要性
（3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动
（4）定期监测血糖，复查肾功能和电解质
（5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉
[评价]患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药
（4）提问和分析：
2.辅助检查（主要阳性结果）：
•10月27号尿常规：尿蛋白3＋
•10月27号电解质：钾l钠l
•10月27号肾电示：肌酐l（44-133umol/l)尿素氮l（）尿酸l（208-428umol/l）
•10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时（24小时)
•10月30号电解质：钾l钠mmmol/l
（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动
（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊
[评价]患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应
5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法
2015年11月护理部业务查房记录
科室
肾内
日期
2015/11/16
主持人
方伟
责任护士
郑利娟
主查人员
徐颖
记录人
徐静
患者姓名
韩恩宝
床号
B11-50
诊断
糖尿病肾病
参加人员
徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、
韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩
一、主持人：方伟
二、查房步骤
（—）听汇报病史：
1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。
（2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲
（3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标
[评价]患者的营养状况有所改善
3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者皮肤无破损
[护理措施]
（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤
（2）卧床休息时，可抬高下肢
大量白蛋白尿的范围是ACR＞300mg/g。
3、
4.
5.
55.
（六）护士长查房总结：
糖尿病肾病是一种终身性的疾病，治疗的关键在于预防阻止或延缓并发症的发生
和发展。糖尿病患者一旦确诊，最好每年进行两次微量白蛋白尿的检查，及早发现糖
尿病，早防早治才是防止糖尿病肾病的关键。另外，要注意饮食，合理安排活动，防止
5.问：
护士回答：
6.问：
护士回答：
7.问：
护士回答：
（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：
最后，由郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介ห้องสมุดไป่ตู้该病的国内外新进展：
1、2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
及专家建议》指出：既往临床常用“糖尿病肾病”（DN）这一专业术语应被“糖尿病肾
2)意识状态：清
3)面容表情：面色苍白浮肿
4)营养状态和体位：营养一般主动体位
5)皮肤粘膜：紧而干燥
6）二便：正常
7）睡眠：正常
8）自我感知：正常
9）活动能力：受限
2.专科检查：
1)视诊：颜面及眼睑水肿
2)触诊：中度水肿
3)叩诊：肾区无叩击痛
4)听诊：肺部正常音
接着返回示教室,由郑利娟利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。
（三）［护理诊断］
1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16日）[相关因素]
[护理目标]患者水肿减轻或消退
[护理措施]
（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位
（2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素
（3）病情观察准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化
•11月4号肾电示：肌酐l尿素氮l尿酸l
•
3.治疗要点：休息
低盐、低脂、糖尿病饮食
降糖、降压、扩容、利尿、补钾
4.入院时存在的护理问题：
•1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。
•2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关
•3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关
•4、活动无耐力：与心肌需氧量有关