2018版病历评分标准细则
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2018版病历评分标准细则(总2页)
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分
3.
上级
医师
查房1Biblioteka 分4.围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（10分）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他 书写 基本 要求 （5 分）
得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日 期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分
3.
上级
医师
查房1Biblioteka 分4.围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（10分）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他 书写 基本 要求 （5 分）
得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日 期：