静脉穿刺安装人工心脏起搏器的实践

静脉穿刺安装人工心脏起搏器的实践
目的探讨人工心脏起搏技术在治疗缓慢性心律失常的重要方法。

方法采用锁骨下静脉穿刹的方法安装人工心脏起搏器。

结果本组病例术中术后无并发症发生。

结论该方法人工心脏起搏操作速度快，组织损伤少，患者痛苦少，值得推广。

标签：锁骨下静脉穿刺；人工心脏起搏
人工心脏起搏技术已成为目前治疗那些对药物无良好反应的缓慢性心律失常的重要方法，国内较大医院均已开展，但多采用的是头静脉或颈静脉切开法。

我们自2013年1月采用锁骨下静脉穿刺法安装人工心脏起搏器19例，取得了成功，现总结报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料19例中男10例，女9例，年龄28～73岁，平均（5
2.9±1
3.4）岁。

病因为颈动脉窦过敏致反复晕厥者1例，冠状动脉硬化性心脏病18例。

心电图示三度房室传导阻滞1例，高度房室传导阻滞8例，病态窦房结综合征显著窦性心动过缓4例，频繁窦性停搏2例，慢快综合征3例，室内三支阻滞1例，合并急性下壁心肌梗塞2例。

1.2方法选择右侧锁骨下静脉穿刺17例，左侧锁骨下静脉穿刺2例。

患者取头低足高位，选锁骨中线锁骨下缘
2.0 cm处进针，局麻至锁骨膜。

穿刺针尖指向胸骨上窝，并使穿刺针通过胸锁关节的后上方，在锁骨与第一肋骨之间穿入，边抽吸边推进，到达锁骨下静脉时，见有暗红色静脉血回吸到注射器，此时取下注射器，插入导引钢丝，必须在X线透视下确认导引钢丝已进入上腔静脉一右心房，才拔去穿刺针，送入血管扩张器与外鞘管。

外鞘管进入上腔静脉后拔去血管扩张器及导引钢丝，把电极导线从鞘管腔内送到右心室，然后退出鞘管撕掉，将电极嵌顿于右室内膜肌小梁间，测试心腔内电图和起搏闭值等参数，符合要求方可将电极与起搏器连接牢固，植入皮下囊袋内包埋。

本组病例选用的起搏器均为CPI公司，Tedetroniv公司和SIEMENS公司產品和与其相配套的起搏电板，均为VVI右心室心内膜起搏。

2结果
2.1术中测试指标，本文均测试了心腔内心电图和起搏电压阈值，19例中心腔内心电图ST段抬高2.0～8.0 mv，图形呈RS型5例，其S波深为4.0～5.0 mv，呈R型14例R高度为5.0～9.0 mv。

起搏电压阈值0.7V 2例，0.9V 5例，1.0V 8例，1.2V 4例。

2.2术中及术后并发症本组病例术中无并发症发生。

1例起搏电压阈值为1.2V的患者，术后5 d发生起搏闭值升高为
3.75V为初始阈值的3倍，并出现起
搏障碍，经应用地塞米松10 mg静注，1次/d，连用3 d，起搏闭值降为2.0V，起搏功能正常，1个月后降为初始闭值，随访1年来未见再升高。

另有1例术中心腔内电图为1S和T波高大，术后2 d发现起搏器感知功能障碍，出现超感知，即感知了S波和T波，造成起搏间期的改变和起搏频率下降，经调整感知灵敏度后起搏频率恢复正常。

随访一年来未再发生感知异常，术后发生起搏器囊袋血种1例，经用注射器穿刺抽出积血并用25%硫酸镁湿敷后，血肿全部吸收，未发生感染，全部病例未发生其他并发症。

2.3随访随访2～52个月，平均随访25个月，全部病例出院随访未发现任何并发症，并均明显地改善了症状和提高了生活质量。

只有1例植入起搏器后18个月因高血压病111期多脏器衰竭死亡。

3讨论
经锁骨下静脉穿刺法安装人工心脏起搏器，有许多优点，锁骨下静脉走行固定，静脉较粗，很少有畸形，如术者技术熟练，对其走行和周围解剖关系清楚，穿刺易获成功。

采用此法安装起搏器操作速度快、省时、组织损伤少、患者痛苦小、成功率高，在国外已被广泛地采用，国内采用此法的医院亦逐渐的增多此法还适用于较粗的心房电汲及双腔起搏，这是头静脉所不及的。

虽然锁骨下静脉穿刺法被认为有较多的并发症，但绝大多数是可以避免的，本组病例未发生与穿刺有关的并发症。

该方法可能发生的并发症有气响、空气栓塞、误穿入锁骨下动脉，局部出血、血肿、血栓形成等。

穿刺时取头低足高位，细心操作，注意穿刺要点，即将穿刺针尖指向胸骨上切迹后方，针尖达锁骨下减少注射器与皮肤的角度，与锁骨几乎平行，将注射拉成负压，边进针边吸抽，见暗红色静脉血表明刺入静脉。

拔下注射器见血流速度不快或点滴状流出，确定是静脉才使用扩张器和外鞘管，可以避免因误穿入锁骨下动脉并插入了扩张器和外鞘管所致的严重的后果。

有人认为第一肋骨与锁骨之间的间隙较窄，可损伤电极，但其发生率很低，且不能排除医源性或电极本身的质量问题。

本组病例未见这类故障发生。

术中死格无菌操作，反复用抗菌素盐水冲洗皮囊切日，术后静脉应用抗生素3～6 d，可预防切口及囊袋感染。

本组病例均用含庆大霉素128 u/mL的盐水反复冲洗皮囊，直到了使皮囊的积血和渗血冲干净为止，并在术后静点青霉素，庆大霉素和甲硝唑，1次/d，连用6 d，无1例发生囊袋感染。

只有1例于术后第3 d发生切口感染，可能与局部换药不及时有关。

经继续应用抗生素及局部处理痊愈。

术后应嘱患者卧床3～7 d，平卧或左侧卧位，并于术后2个月内避免作剧烈活动，可防止电极脱位。

参考文献：
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