贫困户信息采集表
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A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A34饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退பைடு நூலகம்还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A32a危房级别
A27水面面积（亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户（单选）：
□是□否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A46搬迁类型（单选）：
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式（单选）：
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡）_______村
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准 □市定标准
A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选取两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A34饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退பைடு நூலகம்还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A32a危房级别
A27水面面积（亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户（单选）：
□是□否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A46搬迁类型（单选）：
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式（单选）：
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡）_______村
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准 □市定标准
A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选取两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足