幼儿家庭饮食调查问卷模板

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解幼儿家庭的饮食状况，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国幼儿健康饮食政策的制定和改善具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您孩子的年龄：
A. 1-2岁
B. 3-4岁
C. 5-6岁
2. 您的文化程度：
A. 高中及以下
B. 大专
C. 本科
D. 研究生及以上
3. 您与孩子的关系：
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他
二、家庭饮食状况
4. 您家平时主要食用哪种类型的食物？
A. 素食为主
B. 荤食为主
C. 素荤搭配
5. 您家孩子的饮食结构中，主食占比大约是多少？
A. 30%以下
B. 30%-50%
C. 50%-70%
D. 70%以上
6. 您家孩子每周食用蔬菜的种类大约有多少种？
A. 5种以下
B. 5-10种
C. 10-15种
D. 15种以上
7. 您家孩子每周食用水果的种类大约有多少种？
A. 5种以下
B. 5-10种
C. 10-15种
D. 15种以上
8. 您家孩子每周食用肉类的种类大约有多少种？
A. 3种以下
B. 3-5种
C. 5-8种
D. 8种以上
9. 您家孩子是否经常食用油炸食品、烧烤、快餐等高热量、高脂肪、高盐分的食物？
A. 经常
C. 很少
D. 从不
10. 您家孩子是否有挑食、偏食现象？
A. 有
B. 没有
三、家庭饮食习惯
11. 您家孩子的餐次安排是怎样的？
A. 三餐定时定量
B. 两餐定时定量，一餐自由安排
C. 一日三餐自由安排
12. 您家孩子进餐时的状态是怎样的？
A. 自己吃饭
B. 需要大人哄着吃饭
C. 需要大人喂饭
D. 吃饭时经常分心
13. 您认为孩子的饮食搭配是否合理？
A. 非常合理
B. 比较合理
C. 一般
D. 不合理
14. 您是否关注孩子的饮食习惯培养？
A. 非常关注
B. 比较关注
C. 一般
D. 不关注
15. 您认为以下哪些因素对孩子的饮食习惯有较大影响？
A. 家庭饮食习惯
B. 学校饮食习惯
C. 同伴饮食习惯
D. 媒体宣传
E. 其他
感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

我们将对您的个人信息严格保密，仅用于统计分析。

祝您和家人生活愉快！
（问卷结束）
注：本问卷旨在了解幼儿家庭饮食状况，为我国幼儿健康饮食政策提供参考。

请您认真填写，感谢您的支持与配合！。