探讨青光眼合并白内障手术方式的选择

探讨青光眼合并白内障手术方式的选择
杨翠华;陈玲;陈春霞
【摘要】目的探讨青光眼合并白内障的3种手术方式的疗效、并发症及手术选择要点.方法收集我院眼科青光眼合并白内障患者84例(84只眼)为研究对象,分为A、B、C 3组,分别行白内障摘除+小梁切除术、小梁切除术+白内障摘除+人工晶状体植入术、白内障摘除+人工晶状体植入术.分析比较3组病例的术后视力、眼压、
并发症及术后住院时间.结果A、B、C 3组术后视力改善率分别为7.4%、75.9%、96.4%,C组的视力明显优于A组和B组,3组间有显著性差异(P﹤0.05);3组术后平均眼压分别为(12.67 ±6.30)mmHg、(10.72 ±4.37)mm-Hg、(13.89
±3.03)mmHg,与术前比较均有显著性差异(P <0.01);3组均无严重并发症,但C组
的并发症明显少于A组和B组;3组的术后住院天数分别为(6.75 ±2.79)d、(5.52
±1.21)d、(2.03 ±0.58)d,3组间有显著性差异(P =0.00),C组术后住院天数最少.结论青光眼合并白内障的手术方式应根据临床病态发展并结合多种因素而设计,既要能快速降低眼压及保存或提高视力,又要能做到创伤最小;对于早中期青光眼合并白
内障患者行白内障摘除联合人工晶状体植入术具有手术损伤小,患者痛苦小,术后恢
复快,并发症少,效果显著的特点.%Objective To compare the curative effects,complications and indications of the three surgical methods for the treatment of glaucoma and cataract.Methods 84 patients(84 eyes)of glaucoma and cataract in our hospital were enrolled in this study.Patients were divided into three groups and received cataract extraction and trabeculectomy(group A),trabeculectomy,cataract extraction and intraocular lens(IOL)implantation(group B),or cataract extraction and IOL implantation.Postoperative visual acuity(VA),intraocular
pressure(IOP),complications and hospitalized duration were analyzed and compared between the groups.Results The rate of VA improvement was 7.4%,75.9% and 96.4% in group A,B and C,respectively.Postoperative VA was significantly better in group C than in other 2 groups.There was significant difference between the 3 groups(P <0.05).Mean IOP was 12.67 ±6.30,10.72 ±4.37,and 13.89±3.03 mmHg in 3 groups and was significantly better than preoperative IOP(P <0.01).There was no serious complication in all plication was much less in group C.The duration of hospitalized days was 6.75 ±2.79,5.52 ±1.21, and 2.03 ±0.58 days,respectively.There was significant difference between the 3 groups(P <0.01),and group C had the least hospitalized days.Conclusions The surgical method for patients with glaucoma and cataract should be designed ac-cording to clinical features and many factors.The goal is to quickly reduce IOP and to save or improve VA with minimal
trauma.Cataract extraction and IOL implantation for patients with early and middle-stage glaucoma and cataract causes less trauma and pain in patients,and leads to a more rapid recovery,fewer complications.It is worthy of clinical promotion.
【期刊名称】《临床眼科杂志》
【年(卷),期】2018(026)001
【总页数】4页(P60-63)
【关键词】青光眼;白内障;手术方式
【作者】杨翠华;陈玲;陈春霞
【作者单位】244000 安徽省铜陵市人民医院眼科;244000 安徽省铜陵市人民医院眼科;244000 安徽省铜陵市人民医院眼科
【正文语种】中文
随着我国人口老龄化、高龄化，青光眼合并白内障的患者逐渐增多，两种疾病相互影响，眼压升高会引起晶状体的营养代谢发生障碍，从而加速白内障的发生和发展；而晶状体膨胀会引起眼前节结构的变化又促成青光眼的发生。

目前我科主要采取3种手术方案治疗青光眼合并白内障的患者，为探讨3种手术方案的适应证、治疗
效果及并发症等，现将2014年1月至2016年7月84例青光眼合并白内障的病例情况总结如下。

资料与方法
一、一般资料
将2014年1月至2016年7月期间在本院眼科住院治疗的84例(84只眼)患者作为研究对象，根据手术方式分为A、B、C 3组：A组27例(27只眼)，其中男性9例，女性18例，年龄46～89岁，平均年龄(69.85±12.02)岁，右眼14例，左眼13例，27例中9例为慢性闭角型青光眼伴有白内障，14例为急性闭角型青光眼
伴有白内障，4例为膨胀期白内障引起的继发性青光眼，入院时视力为无光感～0.04，眼压26～ 81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(54.15 ±14.98) mmHg(所有眼压均用非接触眼压计测量，若因角膜水肿眼压测不出时，则用YJL
压陷式眼压计测量，然后根据眼压值换算表换算出以mmHg为单位的眼压数值)；B组29例(29只眼)，其中男性10例，女性19例，年龄37～83岁，平均年龄(72.24±9.92)岁，右眼12例，左眼17例，29例中10例为慢性闭角型青光眼伴
有白内障，13例为急性闭角型青光眼伴有白内障，6例为膨胀期白内障引起的继
发性青光眼，入院时视力为光感～0.25，眼压29～ 101 mmHg，平均眼压(57.59 ±22.23) mmHg；C组28例(28只眼)，其中男性8例，女性20例，年龄61～
84岁，平均年龄(73.53±6.25)岁，右眼16例，左眼12例，28例中14例为慢性闭角型青光眼伴有白内障，11例为急性闭角型青光眼伴有白内障，3例为膨胀期
白内障引起的继发性青光眼，入院时视力为光感～0.25，眼压15～ 81 mmHg，
平均眼压(43.16 ±23.92) mmHg。

3组均经过相关检查确定诊断，经过对比，3
组中患者的年龄分布、性别比例比较差异不具有统计学意义(P >0.05)。

二、方法
3组术前均予全身及局部降眼压药物控制眼压，A组中有11例眼压控制不佳，5
例因术前眼压过高提前行前房穿刺术，B组和C组的术前眼压均能予药物控制基
本正常，A组行白内障摘除联合小梁切除术，B组行白内障摘除联合小梁切除及折叠式人工晶状体植入术，C组行白内障摘除同时植入折叠式人工晶状体。

3组患者术前均予静脉滴注20%甘露醇及复方托吡卡胺滴眼液扩瞳，白内障摘除的手术方
式根据白内障的成熟程度和前房情况等决定选择小切口囊外摘除术或超声乳化手术。

具体手术方式如下：
A组：术眼行球周麻醉，软化眼球，冲洗结膜囊，上直肌悬吊缝线固定，在上方角膜缘做以穹隆为基底的球结膜瓣，巩膜面烧灼止血，距角膜缘2 mm处制作一个
2 mm×4 mm大小的巩膜瓣，切口达 1/2 ～2/3厚度，作巩膜隧道式切口达透明角膜内1 mm，部分患者予0.2 mg/ml丝裂霉素浸泡结膜下及巩膜面
3 min，生
理盐水冲洗干净，巩膜瓣下作小梁组织预切口，勿切穿，行超声乳化白内障者，做上方偏右侧透明角膜切口，注入黏弹剂于前房内，3点位辅助切口，环形撕囊，水分离，水分层，超声乳化碎核并吸除，I/A吸净残余皮质；对于行小切口囊外摘除者，巩膜瓣基底部切口两侧延伸约1 mm并分离至透明角膜内，予颞下方角膜缘
穿刺口引流房水至眼压基本正常，自上方巩膜瓣下穿刺进入前房，注入黏弹剂，环形撕囊，水分离及分层，扩大内切口，劈核后娩出晶状体核，吸净皮质。

两者均予缩瞳后剪除相应部位的小梁组织及周边虹膜组织，整复虹膜组织至瞳孔居中，缝合巩膜瓣及球结膜切口。

B组：麻醉方法及基本手术步骤同A组，在吸除皮质后囊袋内植入一枚折叠式人工晶状体，缩瞳后步骤同A组。

C组：行小切口囊外摘除及晶状体植入者，予球周麻醉，软化眼球，上直肌悬吊固定，剪开上方球结膜，作巩膜隧道式切口达透明角膜内1 mm，穿刺进入前房，注入黏弹剂，作颞下方角膜缘辅助切口，环形撕囊，水分离及分层，劈核后娩出晶状体核；行超声乳化白内障及晶状体植入者，一般行表面麻醉，对于不合作者才行球周麻醉，上方透明角膜切口，3点位辅助切口，环形撕囊，水分离及分层，乳化碎核并吸除。

两者均吸净皮质，囊袋内植入人工晶状体，缩瞳，切口水密封。

术后A组及B组予全身应用抗生素及激素3 d，3组局部均予应用激素类及抗生素类滴眼液及眼膏，根据术后眼内反应情况，酌情局部予扩瞳药物，术后每天观察视力、眼压、前房及人工晶状体等情况变化，病情稳定后予出院。

三、观察指标
总结并分析3组患者经过不同治疗方式的效果，包括视力、眼压等指标变化；比较3组病例术中、术后出现并发症的情况及术后住院时间。

其中术后视力在0.1以下者，以提高0.02为改善，视力0.1以上者以提高1行为有效，提高两行及两行以上者为显著改善。

四、统计学方法
该研究数据应用PEMS3.1统计软件进行分析，计数资料采取χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，比较时采取t检验。

P<0.05 时，差异有统计学意义。

结果
一、视力
A组术后视力为无光感至0.04，其中6例无光感，1例光感可疑，3例眼前光感，8例眼前手动；B组术后视力眼前手动至0.8；C组术后视力0.1～0.8，其中视力≥0.5的有13例。

对3组患者术后视力改善情况进行χ2检验，显示3组间有显著性差异(P﹤0.05)，A、B、C 3组术后视力改善率分别为7.4%、75.9%、96.4%。

出院时视力情况见表1。

二、眼压
A组27只眼中有3只眼术后眼压>21 mmHg，其中2只眼为22 mmHg,1只眼为30 mmHg，平均眼压(12.67±6.30)mmHg；B组29只眼及C组28只眼术后眼压均≤21 mmHg，B组的平均眼压为(10.72±4.37)mmHg，C组的平均眼压为(13.89±3.03)mmHg。

3组术后眼压与术前比较均有显著性差异(P<0.05)，3组手术降压效果良好。

出院时具体眼压情况见表2。

表1 3组术后视力比较(眼)组别<0 10 1～0 250 3～0 40 5～0 8A组27000B组12764C组07713
注：χ2=46.8783 P=0.0000
表2 3组术后眼压比较(眼)组别眼数<5mmHg5～10mmHg10～21mmHg22～30mmHg>30mmHgA组270111330B组29291800C组28002800
三、并发症
见表3。

表中“其他”包括A组中有2只眼者术中因晶状体脱位玻璃体溢入前房行前段玻璃体切除手术，A组及B组中各1只眼例因术后持续浅前房行前房形成术。

B组中1只眼后囊膜破裂，故将人工晶状体放于睫状沟内。

表3 3组病例的并发症一览表(例)A组B组C组角膜水肿452前房渗出331后囊膜破裂010术后高眼压(﹥25mmHg)100术后低眼压(﹤5mmHg)020术后浅前房
410脉络膜脱离100其他310
表4 术后平均住院天数(d)组别眼数术后平均住院天数(d)A组276 75±2 79B组295 52±1 21C组282 03±0 58
注：F=53.2981，P= 0.0000
四、术后住院时间
3组病例的术后平均住院天数见表4，对3组病例术后平均住院天数进行方差分析，3组间有显著性差别(P=0.00)，应用SNK-q检验进行多重比较，3组间显示均有
显著性差异，其中A组和B组之间比较显示P﹤0.05，C组分别和A组及B组之
间比较均显示P﹤0.01。

讨论
对于青光眼合并白内障的手术方案的选择一直是大家争辨的话题，迄今尚无定论。

原发性闭角型青光眼患者存在着房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触及晶状体相对较厚等眼前节结构“拥挤”的解剖特征，因此从青光眼的发病基础及眼球解剖特点分析，有学者认为应该联合手术；而从联合手术操作复杂、技术要求高，相对损伤大、术后炎症反应重等因素考虑有人主张分期手术，也有的主张对于联合用药眼压控制良好者，可单纯行白内障摘除手术，而不必行滤过性手术。

亦有学者[1]以白
内障的成熟情况和房角粘连范围为主要指标指定治疗方案。

笔者认为选择一个手术方案，不能仅从单个或几个指标考虑，应该采取综合评估的办法，多方面考虑，既要综合患者的发病情况、病程、药物敏感性、药物种类、房角关闭的性质、瞳孔的大小、手术前视力、眼压控制情况及眼底情况等因素，也要考虑到患者的年龄、经济条件、生活要求、随访条件及全身健康状况，同时术者还应考虑到医院的医疗条件及手术的熟练程度，这样才能为患者选择一个合适的手术治疗方案，达到最佳的治疗效果，体现个性化的原则和人性化的理念。

比如一个可以选择分期手术亦可以选择联合手术的患者，如果患者年龄大，随访条件差，可考虑予联合手术；再比如
一个非进行性的青光眼患者，药物可控制眼压，那么在术后只需要一个短期的功能滤过泡，防止视神经进一步损害，在术中就可以制作一个厚的巩膜瓣及不需要用抗代谢药物；而一个进展期青光眼患者，眼压控制不理想，需要一个长效滤过泡维持眼压，那么在术中就可以制作薄的巩膜瓣及使用抗代谢药物等。

因此正确的设计及选择合适的术式，是当今临床青光眼治疗的一个新的挑战。

从本研究的结果中看A组视力基本无改善，甚至部分患者术后视力下降，主要因为：①A组中患者的基础视力普遍低下，27例患者术前有4例无光感，1例光感
可疑，9例眼前光感；②发病时间较长，视神经功能损害严重，已达晚期及绝对期；
③未植入人工晶状体也是一个原因。

是否植入人工晶状体应结合患者视觉功能作出决定，若术前检查患者的视力极差及光定位极不正常时，术中可仅同时行白内障摘除术[2]。

对于确定植入人工晶状体已无意义的患者，比如无光感及光感可疑的患者，术前需向患者交代清楚，手术仅为降低眼压，解除疼痛，视力无改善并有丧失可能，避免医疗纠纷。

A组的术后眼压控制良好，无严重的并发症，因此临床上对于视功能丧失的患者可以考虑行白内障摘除联合小梁切除手术。

B组是在A组术式的基础上植入折叠式人工晶状体，视力明显提高，此术式是联
合手术的经典术式。

现阶段，随着手术技巧的不断更新及先进仪器设备的不断引进，促进联合手术方式的发展，联合性手术的适应证逐渐扩大，手术方法亦不断变化，比如超声乳化白内障摘除手术联合内镜下睫状体光凝术、引流物植入手术等术式的出现。

本文认为无论手术方式如何变化，最终的目的仍是降低眼压和提高视力。

适应证需慎重选择，应尽量以最小的损伤来达到最好的治疗效果。

结果中C组的术后视力优于B组，这与两组的青光眼对视功能的损害程度不同、C 组的并发症明显少于B组及C组、损伤小等有关。

本研究中白内障的术式是依据
白内障的成熟情况和眼前节情况选择行小切口囊外摘除或超声乳化术，因为不同的晶状体核采取不同的手术方式 ,术式可以互相补充 ,并且减少并发症[3]；临床研究
发现两种术式在术后效果和视觉质量相近、术中及术后并发症无显著差别[4，5]。

对于硬核及前房条件较差者，小切口非超声乳化术式相对更安全。

对于青光眼患者摘除晶状体后虹膜自然后退，前房加深，减轻了前房角拥挤，同时研究表明[6]，以不到1 mm厚的人工晶状体取代约5.5 mm厚的晶状体，术后即可使明显加深前房深度，又能解除瞳孔阻滞。

Tham[7]等认为85%的青光眼患者单纯行超声乳化手术可避免二次行小梁切除术。

另有研究表明，白内障摘除术(超声乳化或小切口囊外)对于原发性急性闭角型青光眼有良好的效果[8]。

本研究无论从术后视力、眼压比较还是从并发症及术后住院时间比较青光眼合并白内障患者行白内障摘除+人工晶状体植入术都占有明显优势，因此工作中遇到早中期青光眼伴有白内障的患者应叮嘱患者定期随诊，尽早手术，临床上对于此类患者选择单一白内障手术，不失为明智之举。

总之，每一位青光眼合并白内障的患者都是一个独立的个体，病情千变万化，手术方式应根据临床病态发展并结合多种因素而设计。

既要能快速降低眼压及保存或提高视力，又要能做到创伤最小。

其中对于早中期青光眼合并白内障患者行白内障摘除及人工晶状体植入术具有手术操作时间短，损伤小，术后住院时间短，视力提高显著，眼压恢复良好的特点，患者生活质量高，值得临床推广。

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