1例透析器凝血事件分析及护理对策

1例透析器凝血事件分析及护理对策
透析器凝血在血液透析过程中并不少见，常见的原因有透析器预冲，抗凝剂使用，患者的高凝状态等。

分析凝血原因，规避透析中易凝血风险，对提高患者的透析质量至关重要。

标签：透析器凝血；护理
维持性透析患者因脑部外伤住院，在本透析中心透析时发生1例透析器凝血事件，简述如下：
1临床资料
患者，女，73岁，退休职工。

因维持性血液透析7年，周身关节疼痛，乏力，头部外伤1 d住院。

CT检查：颅脑轴位平扫可见明显性外伤性改变，左侧额部少许硬膜下积液，枕部软组织肿胀。

相关检查结果：血液分析：白细胞5.13×109/L，红细胞2032×1012/L，血红蛋白77 g/L；肾功能：尿素氮：20.2 mmol/ L，肌酐：659 umol/L；电解质分析：磷1.68 mmol/L；血脂：甘油三酯5.19 mmol/L 高密度脂蛋白0.61 mmol/L 低密度脂蛋白3.87 mmol/L。

住院期间给予止血药物治疗，同时充分透析治疗。

住院期间透析改为3次/w。

患者住院后第一次透析：透析方式：HFD；脱水量：4.5 kg，抗凝方式：鱼精蛋白体外同步中和（肝素5mg /h鱼精蛋白5 mg/h），透析时间：4 h。

使用透析器：17R第四次使用（可复用血液滤过透析器）。

患者在透析中，血流量250 ml/min，血压维持在140～150/80～90mmg，在透析160 min时TMP突然升高到38.9kpa，观察透析器颜色加深为黑红色有灰色阴影，明显比动脉壶血液颜色黑，高度怀疑透析器或者血管路凝血。

立即回血观察发现空纤三级凝血，更换一次性空纤，重新引血上机继续透析治疗。

2原因分析
在血液透析中常常引起凝血的因素主要包括：透析器预冲不充分；抗凝剂的使用不当；血管通路的问题；但是每个病人都有自己的特点，在这个病例中具体分析原因包括
2.1患者因为经费问题使用复用透析器，第四次使用的透析器因为反复消毒使用明显加大了凝血的风险。

2.2反馈患者的检查结果高血脂症的患者，长期复用降脂药物，检查结果高于正常值，高脂血症增加了透析器凝血风险。

2.3患者在住院期间输注大量的药物，增加了脱水量，在大量的脱水过程中，患者全身的血液容量减少，血液变得更浓稠，同时使用同步中和抗凝方式，加剧了凝血的可能性。

2.4 查看患者的病例资料，患者在住院期间使用了较大剂量的止血药物，本身处于一种高凝状态，极易造成体外循环凝血。

3护理体会
3.1加强与患者之间的沟通维持性透析的患者很多因经费问题，反复多次重复使用复用透析器.但在病人出现明显外伤或有其他潜在性出血风险使用体外肝素化或者无肝素治疗时，和病人做好沟通解释工作，尽量选择生物相容性好，血栓形成率低，面积大，超滤系数高的一次性透析器，如聚丙烯，聚砜膜等具有较好抗凝材料制成的透析器，并避免反复使用[1]。

干膜预冲不充分，很容易产生气泡引起凝血，所以无肝素和同步中和不提倡用干膜的透析器在我们透析中心常用的是日本旭化成15 L湿膜（聚砜膜透析器）。

减少凝血和失血的风险.
3.2 加强风险意识和巡视在透析过程中加强巡视，特别是住院和特殊病情的患者。

无肝素治疗凝血风险大，护士会加强观察，而体外中和抗凝方式护士在临床中反而很容易忽视它的凝血风险。

对于体外中和抗凝方式透析，动脉端泵前应用输液器接500ml生理盐水，每30～60 min观察血管路，动静脉压及跨膜压一次，并做好记录，每2 h冲管一次，CRRT外出4 h冲管一次。

管路冲洗时，将泵前血路夹住，同时打开泵前生理盐水注射液小夹子，生理盐水快速冲血管路到达透析器，静脉壶，然后注意观察透析器，血管路是否有凝血现象，便于及时处理。

在进行无肝素透析时，必须使用一次性透析器，每30 min冲管一次，从泵前直接输入250 ml生理盐水，每次冲管前后要注意观察透析器及管路凝血情况。

注意避免从泵前输血，白蛋白，脂肪乳剂等。

如发现血液发黑，透析器中有阴影或黑色条纹，动静脉壶中出现泡沫，血液迅速冲入传感监测器，都是体外循环凝血征象[2]。

静脉压大幅度升高或者降低，跨膜压突然升高或者血泵发出咔咔的声音，应立即回血，以便尽快的将血液会输到病人的体内，减少病人的失血。

3.3评估患者透析中风险在每次透析前，医护人员须全面了解患者的病情，透析中肝素的剂量，是否无肝素透析，患者有无出血现象，超滤率是否过大，是否有血流量不足，是否凝血亢进，有无合并感染，以前透析器使用情况等，必须做到心中有数，监台中要仔细观察，有针对性处理，必要时监测患者活性凝血时间。

对于该病例患者脑外伤，在透析前使用足量的止血药物，选择使用体外抗凝方式透析，凝血风险很大，在了解病情后应跟患者沟通透析中的风险。

必要时必须由医生协助，签署知情同意书，得到病人的理解，以减少医疗过程中的纠纷。

3.4加强专业知识学习加强专业知识的学习和培训，除了体外抗凝方式，熟练掌握常见的透析器和血路凝血原因，提高对透析凝血风险性的预见性是非常重要的。

常见的凝血因素及护理措施主要有：
3.4.1透析器预冲由于预冲不充分或者预冲技术不合格透析器中留有气泡；一次性透析器预冲，先将动静脉管路和透析器连接好，开泵，血泵流量80～100 ml/min，待血室充满生理盐水，生理盐水进入静脉端，然后接旁路将透析液室充满，边冲边拍打透析器，以排尽透析器内小气泡。

预冲量1000 ml生理盐水。

3.4.2抗凝剂的准确运用①肝素配制不准确：肝素配制时要求两人核对，配制时先保留安剖，配制结束后清点安剖数量无误后方可丢弃。

配制好的肝素要标明配制剂量、时间、责任人。

肝素现配现用，已配制好的肝素要放置冰箱中保存，4 h内有效。

②肝素首剂量不足，持续输注时肝素泵设置不正确，肝素管路上夹子未打开。

在推注肝素前认真核算首剂用量，两人上机核对。

肝素每小时记录剩余量和肝素泵速度。

3.4.3由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流。

不管是内瘘或临时导管，建议先回血，调整好通路的流量后再引血上机。

在频繁的血流中断中调整流量或停泵重新穿刺加大凝血风险。

透析器凝血后可以使透析膜的通透性下降而影响透析效果，也可以堵塞透析管道造成无法继续进行透析，这样不仅导致透析患者的血液大量丢失，更加重患者的贫血；并且凝血后透析器的丢弃也加重了患者的经济负担。

因此在透析中及时分析凝血原因，总结经验教训，才能最大程度较少透析器凝血事件发生。

所以要求医务人员必须熟练掌握透析机操作程序及原理，了解透析患者的病情，最重要有高度的责任心是预防凝血的关键环节。

参考文献：
[1]蔡益民.血液净化分册[M].湖南科学技术出版社，2009.
[2]梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009.编辑/孙杰。