肿瘤专科医院碳青霉烯类药物专项点评及用药分析

·81·肿瘤专科医院碳青霉烯类药物专项点评及用药分析
郑洁婷　郑铭浩　陈鸿才　邱国栋通讯作者　汕头大学医学院附属肿瘤医院　广东汕头　515031
摘　要：目的 为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物临床应用，为了持续提高碳青霉烯类抗菌药物等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，促进临床科室合理用药。

方法 通过收集肿瘤专科医院2019年10-12月期间使用碳青霉烯类抗菌药物进行抗感染治疗的住院患者用药数据，根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》从用药指征、品种选择、用法用量及配伍、病原学及疗效评估、特殊使用级抗菌药物处方与会诊这5个方面分析用药合理性。

结果 该院碳青霉烯类抗菌药物使用过程中普遍存在未有相关特殊级使用抗菌药物的会诊记录和病原学送检问题，少部分存在用药指征不符、用法用量需进行调整等问题。

结论 碳青霉烯类抗菌药物属于较高级别的抗菌药物，其不合理使用将会造成耐药趋势的上升，因此我们在临床应用过程中应该严格把握用药指征，避免乱用滥用。

关键词：亚胺培南西司他丁　美罗培南　厄他培南　用药分析
碳青霉烯类抗菌药物具有超广谱的抗菌范围与极强的抗菌作用，具有对β-内酰胺酶稳定及安全性可控等特点，是临床应用主要的抗菌药物之一[1]。

近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势[2]。

因此，合理使用碳青霉烯类抗菌药物已成为解决这一问题的关键。

在2017年国家卫生计生委下发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》中，首次明确提出加强碳青霉烯类抗菌药物的使用管理。

2018年国家卫生健康委组织专家制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物临床应用提供了依据。

为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物临床应用，为了持续提高碳青霉烯类抗菌药物等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，现展开对碳青霉烯类抗菌药物临床应用分析和评价工作。

1资料与方法
1.1 资料来源
抽取肿瘤专科医院2019年10月-12月应用碳青霉烯类药物进行治疗的住院患者的出院病历，涉及全院10个临床科室，共抽取84份病历。

涉及的药物包括注射用亚胺培南西司他丁、注射用美罗培南（共46例）；注射用厄他培南（共38例）。

1.2 方法
依据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》、药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年）》、《热病（46版）》、《ABX指南（第二版）》、《国家抗微生物治疗指南（第二版）》、相关疾病指南/专家共识，并结合本院的细菌耐药情况表进行用药合理性分析。

1.3 分析内容
1.3.1 适应症
①多重耐药但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等；②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；③粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗；④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染。

1.3.2 品种选择与评价
①中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南；②CRE感染及重症感染应选用推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南；③铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌的感染不应选用厄他培南；④妊娠患者不推荐选用亚胺培南、帕尼培南和比阿培南；⑤儿童不推荐选用比阿培南。

1.3.3 用法、用量及配伍
①用法错误；②用量错误；③肾功能不全患者，给药方案根据肾功能进行调整；④宜单瓶输注，不与任何药物配伍；⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒；⑥本类药物均应避免与丙戊酸联合使用；⑦亚胺培南应避免与更昔洛韦联合使用。

1.3.4 病原学及疗效评估
①使用抗菌药物前有相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）；②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。

1.3.5 特殊使用级抗菌药物处方及会诊
①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持；②及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录；③越级使用仅限24小时内，并有相应病程记录；④按照“国卫办医发〔2017〕10号”文件规定进行专档登记管理；⑤对授予特殊使用级抗菌药物处方权的医师有定期培训及考核并有记录。

（注射
用厄他培南在广东省属于限制使用级抗菌药物，因此不做该项评价）
2结果
2.1 亚胺培南西司他丁/美罗培南用药合理性分析结果
此次评价的特殊级碳青霉烯类药物（亚胺培南西司他丁/美罗培南）共有46例，评价满分为100分，实行扣分制，扣完为止，60分为合格，最低0分。

整体合格率为73.91%，各项目不合理病例数如图1所示。

图1　各评价项目不合理情况分布图
2.2厄他培南用药合理性分析结果
此次评价的限制级碳青霉烯类药物厄他培南共有38例，总体合格率为63.16%。

各项目不合理病例数如图2所示：
图2　厄他培南各评价项目不合理情况分布图
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在38例使用厄他培南的病例中，有11例患者在用药前未进行病原学送检，在未送检的情况下，部分病例出现抗感染治疗效果不理想，且无法针对相应的病原菌和药敏结果进行用药方案的调整，因此我们在应用过程中应重视用药前的送检。

此外，有12例病例不符合用药指征，存在以下情况：术后无依据升级使用抗生素、患者在抗感染治疗有效情况下仍换用厄他培南继续治疗等。

3讨论
各科室普遍存在未能规范开具特殊使用级抗菌药物的处方以及使用期间未邀请专家进行会诊，其根本原因在于未重视特殊使用级抗菌药物的规范使用以及未建立合理方便的信息化使用流程，有待进一步改进。

其次，约有80%的临床科室在使用碳青霉烯类抗菌药物前未进行病原学的送检，有效合理的病原学送检可以在抗感染治疗的过程中合理调整给药方案，及时对病情进行评估。

另外，在碳青霉烯类抗菌药物的使用过程中，应动态评估患者的感染指标和生化指标，亚胺培南西司他丁和美罗培南均大部分经肾以原型排泄，肾功能减退的患者应用该类药物容易导致体内血药浓度增高，此外该类药物具有一定的肾毒性，肾功能减退的患者在应用过程中更容易发生药物相关性不良反应[3]。

最后，在用药指征方面，应评估患者的基础性疾病、半年内是否有住院抗菌药物治疗史、患者其他抗菌药物使用的疗效、以及患者是否有重症感染等的情况，可以在患者出现重症感染或者病情快速进展的情况下经验性使用特殊使用级碳青霉烯类抗菌药物，病情稳定后依据细菌培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案或者采用降阶梯治疗。

对于此次分析评价所出现的不合理用药情况，现提出以下的改进措施：①严格把握碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应症：多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。

提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。

②按病原菌类别及抗菌药物药动学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。

③规范碳青霉烯类抗菌药物的用法用量，动态评估患者生化指标并及时调整给药剂量：肾功能不全的患者，给药方案应根据肾功能进行调整。

④有用药适应证的患者应当强调病原学诊断：在应用碳青霉烯类抗菌药物前，应及时正确留取微生物标本，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。

在治疗中应对抗感染治疗疗效进行动态评估（实验室检查，如血常规、PCT及细菌培养等）。

⑤应重视特殊使用级抗菌药物处方管理制度，并进行规范化管理，通过信息化管理平台，将制度落实到实处。

参考文献
[1]董婧,朱慧,沈振华等.比阿培南与其他抗菌药物对某院临床分离致病
菌的体外敏感性比较[J].中国医院药学杂志,2016,36(7):585-588.
[2]胡付品,郭燕,朱德妹,等. 2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国
感染与化疗,2018,18(3):241-251.
[3]王姝.碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价体系的建立与实践[D].山西
医科大学,2014:1-59.
要表现为“厌食”“积滞”“痞满”等，因患儿先天发育不足，后天脾胃未健、外邪侵袭、服用凉寒食物等导致脾胃功能受损，水谷不化逐渐淤积所致，在治疗时应以益气健脾、温中散寒为主。

主要采用推拿按摩的方式，使患儿胃肠运化得以调节，帮助其改善病状，提高机体抵抗能力。

因小儿普遍存在不爱吃药、畏惧打针等问题，导致西医疗法开展难度较大，而中医推拿疗法便可有效克服上述弊端，提高患儿依从度。

在推拿治疗中，可采用指腹法、分推腹阴阳、推背法、揉腹法、揉板门、推上七节骨、揉足三里等方式，提高小儿机体免疫力、抗病能力[2]。

相关研究表明，足三里为胃净下合穴，具有调理脾胃、舒筋活络的功效；在现代学术研究中也指出，足三里可缓解平滑肌痉挛，对提高机体应激力具有重要作用。

在中医体系中，小儿推拿属于最具中医色彩的自然疗法之一，对消化不良病症具有理想的治疗效果。

在治疗过程中，医生以拇指指腹为主进行推拿，刺激患儿的神经末梢，增强感受器的传入效应，在中枢一般反射性调节下促进胃肠功能恢复[3]。

在本文研究中，取60名消化不良患儿，将其分成两组治疗，每组30名，对照组采用西医基础疗法，研究组采用中医推拿法，对两组腹泻缓和程度与总有效率进行分析。

在胃肠症状评分方面，研究组的上腹隐痛、进食量少、精神不振、大便溏薄指标均低于对照组，说明治疗效果更加理想，二者数据差异具有统计意义，P＜0.05。

在总有效率方面，研究组中有1名患儿“无效”、10名患儿“有效”、19名患儿为“显效”，总有效率为96.67%；对照组中有8名患儿“无效”、9名患儿“有效”、13名患儿“显效”，总有效率为73.33%，与研究组相比较低，说明中医推拿疗法的临床效果更加理想。

由此可见，在小儿功能性消化不良治疗中，与西医基础疗法相比，中医推拿疗法的治疗效果更加显著，有助于患儿肠胃功能提早恢复，在上腹隐痛、进食量少、精神不振、大便溏薄指标方面优于西医疗法，且总有效率更高，达到96.67%，远远超过西医疗法的73.33%，还可克服患儿对打针吃药的恐惧，提高治疗依从度，能够快速止泻，安全有效，值得大力推广应用。

参考文献
[1]张小利,黄捷,冯春辉.中医推拿按摩治疗小儿消化不良性腹泻的临床
疗效观察[J].湖南中医药大学学报,2019(A02):937-938.
[2]田琨,袁景中.推拿加艾灸治疗小儿消化不良症300例疗效观察[J].陕西
中医学院学报,2019(1):012-014.
[3]姜启红,张丽华.推拿治疗小儿消化不良性腹泻90例疗效观察[J].按摩与
康复医学,2019,03(006):53-54.
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