ERAS与麻醉讲课文档

专家组成员
执笔人：石学银、俞卫锋；
参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、 左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、 严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲 练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为 序)
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
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美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体
ASA术前禁食指南（2011版）
空腹建议摘要
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术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术 患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与 传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。
切口的局部麻醉药浸润。
Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.
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问题3：ERAS患者术中的应激反应是如何调 控的？怎么样才是合理的应激反应水平？
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麻醉监测管理
常规监测
心电图
血压
心率 脉搏血氧饱和度
呼气末二氧化碳分压 体温
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
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ERAS 与麻醉
现代临床麻醉的核心理念
无痛
生理功能调控
关键：最小的干扰、最少的应激
精准的麻醉管理是ERAS的重要环节
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ERAS与麻醉文档ppt
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提纲
• ERAS的理念 • ERAS麻醉管理的同行共识 • ERAS麻醉管理中的几个细节问题
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ERAS的理念
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外科手术的本质
✓对患者有益的损伤 ✓医生控制下的损伤
选择性，序贯性
疼痛
应激
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哪些因素影响着患者术后康复？
Henrik Kehlet 教授
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ERAS理念的核心——减少创伤及应激
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
通过对围术期医疗 和护理工作进行规 范化的统筹，以最 小的生理干扰完成 外科手术治疗，从 而加速患者的术后 康复
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
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我们的经验
• 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数（Entropy）以及听 觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值维持在45～60的水平；
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术中液体管理的理念
• 目标靶向液体治疗（Goal –directed Fluid Therapy, GDFT）以及补液试验；
• 最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不能 改善患者90天时的预后；
• 如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难 题???
ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2015; 372:1301-11
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
• Enhanced Recovery Pathways • Enhanced Recovery Programme • Fast Track Surgery
• Fast Track Programs • Fast Track Rehabilitation in Surgery
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ERAS麻醉管理的同行共识
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ERAS在多个领域得到广泛应用
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
BMJ 2001;322:473–6
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多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
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促进术后康复的麻醉管理专家共识
一层窗户纸！
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ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念，被
誉为“快速康复外科”之父
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复
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围术期液体治疗
Why?
✓为什么输液
✓输什么液体
✓输多少液体
✓怎样输液体
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围术期液体管理的理念
1. 改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。
2. 维持液体平衡，避免过量补充的后果。 3. 可加入适当人工胶体。 4. 根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向） 5. 尽量少用或者不用输血。 6. 自主口服优于静脉补液。
多权威指南推荐
术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
◆减弱术后胰岛素抵抗 ◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。 ◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑
◆缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）体液控制的流程
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
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问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采
用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神 经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？
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麻醉的要素(AAAA)
无意识
肌肉松弛
• 记忆缺失/催眠
无痛
（Amnesia/hypnosis）
• 痛觉丧失
（Analgesia）
• 运动不能
抑制应激（Akinesia）
BMJ 2001;322:473–6
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我们的经验
早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身麻 醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻药， 除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应用阿片 药；
现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉，改变 的原因1、手术相关的创伤变得越来越小；2、右
美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉；3、强调手术
抑制手术引起的应激反应
Limitation 不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用
• 全麻不全，局麻不局
镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显
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优化麻醉方法
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、 七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病 人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。
ERAS麻醉管理中的几个 细节问题
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问题1：ERAS的实施是不是必须引进达芬奇 机器人，要求外科开展机器人辅助手术，或
者退而次之，开展腔镜手术？
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临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤手 术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。
• 补液实验；
• 按需给予小剂量心血管活性药； • 酌情给予小剂量利尿剂。
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问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施 的？是不是阿片药，曲马多被完全禁止
使用？
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8成患者术后经历中-重度疼痛
对250名手术患者的研究发现：
Anesth Analg 2003; 97:534–40.
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术中液体管理：我们的经验
• 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖400ml 口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg的平衡盐 溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液6～ 8ml/Kg快速静滴（30min内） 术中维持一般2～ 4ml/Kg/h的平衡盐溶液；
• 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于 60mmHg、脉压差不低于30mmHg；
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商品名：素乾（食字号产品） 通用名：麦芽糊精果糖饮品 保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、
柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
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手术前10小时服用4瓶（200 mL×4） 手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
• 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于清醒 水平；
• 早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机器人手 术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻应激反应，维 持稳定的血流动力学。
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问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进行
的？在不进行复杂的血流动力学监测的情况 下，如何控制术中的液体输注？
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
BMJ 2001;322:473–6
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Fast-track cardiac surgery
• 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出
– 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 – 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是
提高医疗质量，降低并发症和死亡率 • 体外循环“快通道”麻醉
麻醉深度监测
作用：最大限度地预防术中 知晓发生，避免麻醉过深， 促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测呼 吸末麻醉药浓度；静脉麻醉 采用脑电双频指数(BIS)监测
麻醉深度
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
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术中应激反应监测的现状
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
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我们的理解
ERAS并不等同于微创外科； ERAS理念适合各种术式患者的围术期
管理，但联合微创外科，ERAS能获得 更好的临床预后。
Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
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手术径路和切口
ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：
建议：
腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言， 应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中 线切口。切口长度应尽可能短。
减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的 核心环节；
目前有少量研究观察了手术应激指数（Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏指数（Surgical Pleth Index, SPI）等在术中应激水平监测中的 应用；
术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。
Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.
• 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于 手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。
• 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后
的应激反应。
• 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不 仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能, 减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。
• 自主反射抑制
（Autonomic reflex control）
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麻醉方式
•
全身麻醉
Mechanism吸入或静脉麻醉药—镇静 镇痛药—镇痛
肌松药—肌松
Benefits 满意的镇静镇痛和肌松作用
硬膜外麻醉
阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松
阻滞交感神经通路—抑制应激
产生有效的镇痛和肌松作用