颈交感神经切除术治疗恶性心律失常PPT教案

交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钠通道的有害作用
－受体激动剂 腺苷酸环化酶
细胞膜外
Gs
+
cAMP
细胞膜内
-受体
与 G蛋 白 耦 联
ATP cAMP
Na 起搏通道 (HCN4)
第2页/共42页
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钙通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
Gs
+
+
+ PKA
与 G蛋 白 耦 联
29例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人 降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次
21例未植入ICD的有症状患者，LCSD后，仅1人 发生晕厥
Circulation. 2015;131:2185
第30页/共42页
该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果 优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不 是ICD。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电
N Engl J Med 1971; 285:903-904 Am Heart J.1975;89:45-50
第15页/共42页
第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究
85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间 5.9年，随访5.9年
Circulation 1991;84:503
第16页/共42页
第31页/共42页
LCSD治疗CPVT的相关指南建议
2013年
LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂治疗
HRS/EHRA/APHRS 期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD 遗传性心律失常共识 反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者
(IIb)
2015ESC室速指 南
LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂和/或 氟卡尼治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型 室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻 滞剂患者(IIb,C)
第32页/共42页
LCSD治疗其他恶性心律失常
第33页/共42页
4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-78第8 34页/共42页
心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化 不全，肥厚性心肌病等相关的室性心律失常， 均有LCSD治疗有效的个例报道
Am. Heart J. 1976，92 (5)：589
第10页/共42页
狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响
左侧交感神经切除升高室颤阈值72%
右侧交感神经切除降低室颤阈值48%
Am. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：1034
第11页/共42页
第一例LCSD治疗心律失常
1916年，Thomas Jonnesco医生对一名 心绞痛合并心律失常患者实施左侧星 状神经节切除术，术后心绞痛与心律 失常消失。随访5年无复发， Thomas Jonnesco发表了case report
ATP cAMP
外膜
内膜
Ca2+
L-型 Ca2+
通道
第3页/共42页
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钾通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
K+ 外膜
Gs +
与 G蛋 白 耦 联
ATP cAMP
PKA
+
内膜
IKS
(KCNQ1+KCNE1)
通道
第4页/共42页
交感激活导致心电活动不稳定
➢ 降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流， 加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减
第26页/共42页
63例CPVT患者, 9例术前无症状者，术后也无症状 54例有症状患者，16例药物治疗有效。 38例药物治疗无效者，LCSD对其中26例有效。
第27页/共42页
LCSD后，主要心脏事件（MACEs）显著减少
无MACEs：从16人增加至41人
1-4次MACEs：从16人减少至7人
N Engl J Med 2008;358:2024
第23页/共42页
病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年， 未发作晕厥。 病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运 动试验诱发的频发室早较术前减少。 病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁， 16岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。
• 长QT间期综合症（LQTS) • 儿茶酚胺敏感性室速（CPVT) • 交感风暴
第7页/共42页
颈交感神经切除术 ( left cardiac sympathetic denervation, LCSD)
通过切除左侧星状神经节下半部与左胸1～5交感神经节，干 扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。
第24页/共42页
CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件
LCSD术前，运动负荷试验
LCSD术后，运动负荷试验
N Engl J Med 2008;358:2024
第25页/共42页
第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究
63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年
Circulation. 2015;131:2185
第39页/共42页
经皮阻滞星状神经节的优缺点
优点： 以骨性标志定位，在超声或X光指导下完成。 损伤小，安全，无需镇静。 阻滞效果是暂时，可多次重复 可床旁完成，尤其适用于急症情况下，如药 物无效的暂时不能手术干预的无休止室速危 重病人；可为电风暴患者进一步治疗赢得时 间
缺点：效果是暂时，不能取代外科手术
5-14次MACEs：从6人减少至4人
≥15次MACEs：从16人减少至2人
Circulation. 2015;131:2185
第28页/共42页
LCSD后，MACEs发生率显著减少
Circulation. 2015;131:2185
第29页/共42页
CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治疗？
第12页/共42页
1920-1970年间，β受体阻滞剂的出现且疗效确切，不 用手术，优点明显。LCSD未有报道。 仍有部分患者β受体阻滞剂无效
第13页/共42页
LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）
第14页/共42页
1970年Moss对一例β受体阻滞剂无效的长QT综合征 （LQTS）患者施行了LCSD 1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂 后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。 此后随访36年没有临床症状。
传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。 手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神
经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征
第8页/共42页
经胸腔镜LCSD
第9页/共42页
LCSD抗心律失常动物实验
A B
C
前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性 心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常
件发生的LQTS (IIa)
2015ESC室速指 南
LQTS的治疗，LCSD可用于： B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌 ICD禁忌或患者拒绝植入 ICD第反21复页放/共电42页(IIa, C)
LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）
第22页/共页
2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变
22g 3.5腰麻针，在超声或X线引导下，于第7颈椎棘 突左前侧，注射10ml 2%利多卡因。操作过程中避免 损伤血管，注射前需回抽无血。棘突左侧完成后可再 于右侧完成
第38页/共42页
经皮阻滞星状神经节应用
作为反复室速风暴患者，拟心脏移植或左室辅助装置 之前的桥接治疗； 电风暴ICD反复放电患者，可减少或终止放电 外科切除之前，评估交感神经阻滞的效果
Circulation 2004;109:1826
第20页/共42页
LCSD治疗LQTS的相关指南建议
2006ACC室速指 LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻滞剂时仍发
南
生晕厥、TdP和心脏猝死 (IIb, B)
2013年
LCSD建议用于ICD禁忌/拒绝植入和/或B受体阻滞
HRS/EHRA/APHRS 剂无效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I） 遗传性心律失常共识 LCSD可用于B受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事
颈交感神经切除术治疗恶性心律失常
交感神经对心肌动作电位的影响
心室肌膜电位 (mV )
0
-50
钠通道 内流增多
钙电流增加
钾通道 更快激活
1) 促进细胞外钙内流及肌浆网内 钙释放，可使动作电位2相缩 短
2) 促进细胞外钠离子快速内流， 加快0相除极速率
200 msec
3) 促进细胞内钾离子外流，
4) 增加了其他离子流的跨膜流动： 第1页/共42页 If(起搏电流)
LCSD前,后心脏事件比较
心脏事件发生次数
心脏事件发生频率（次/年）
心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人 5年生存率为94%
Circulation 1991;84:503
第17页/共42页
LCSD治疗高危LQTS
147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年
Circulation 2004;109:1826
第40页/共42页
谢谢！
第41页/共42页
感谢您的观看。
第42页/共42页
Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并 电风暴
第36页/共42页
箭头提示神经节阻滞后心 率下降，室早减少
B:箭头提示星状神经节 C:箭头提示注射针头注射 10ml利多卡因
J Cardiovasc Electrophy siol 2017,28:446-449
第37页/共42页
经皮阻滞星状神经节方法
➢ 能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位 水平下降，自律性增加
➢ 降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病 猝死的危险性
第5页/共42页
中枢交感激活对心电不稳定的影响
中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为
快速心律失常：室性和室上 性
猝死
心率增快 电不稳定
第6页/共42页
与交感异常激活密切相关的心律失常
J Am Coll Cardiol. 2012;59(1):91-2 Circ Arrhy thm Electrophy siol. 2012;5:782-788
第35页/共42页
新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗 恶性心律失常
J Cardiovasc Electrophy siol 2017,28:446-449
第18页/共42页
QTc间期缩短39ms 事件率从术前139/141降至77/141（P＜0.001） 心脏猝死率从65/141降至32/141（P＜0.046）
Circulation 2004;109:1826
第19页/共42页
该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但 不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复 发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者