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·610·Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, May 2014, Vol. 28, No.5 ·临床流行病学 ·
股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析
张逸凌沈景毛智龙安华张立海唐佩福
【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折内固定术中造成隐性失血的相关危险因素。

方法回顾性分析1993年1月－2008年12月符合选择标准纳入研究的317例股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中男154例，女163例；年龄（69.86 ± 15.42）岁。

身高1.50～1.84 m，平均 1.64 m；体重39～85 kg，平均62.26 kg。

合并内科疾病185例。

受伤至手术时间7 h～33 d，平均 4.58 d。

髓内固定203例，髓外固定114例。

手术时间（61.99 ± 18.25）min，术中输注红细胞患者84例，输注红细胞量为200～1 000 mL。

术后引流量0～750 mL，平均61.85 mL。

隐性失血量通过手术前后红细胞压积变化计算获得，采用多重线性回归分析评估影响隐性失血的危险因素。

结果患者总红细胞丢失量为（918.60 ±204.44）mL，术中显性失血量为（257.32 ± 271.24）mL，隐性失血量为（797.77 ± 192.58）mL。

单因素分析结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型是隐性失血量的影响因素（P≤0.10），纳入多重线性回归分析；多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量危险因素有年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定方式。

结论股骨粗隆间骨折术中造成隐性失血的危险因素有高龄（> 60岁）、不稳定型骨折、全麻及髓内固定；对于老年不稳定型骨折患者在全麻下行髓内固定术时，隐性失血量会显著提高。

【关键词】股骨粗隆间骨折隐性失血危险因素
RISK FACTORS OF HIDDEN BLOOD LOSS IN INTERNAL FIXATION OF INTERTROCHANTERIC FRACTURE/ZHANG Yiling, SHEN Jing, MAO Zhi, LONG Anhua, ZHANG Lihai, TANG Peifu. Department of Orthopaedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing, 100853, P.R.China. Corresponding author: TANG Peifu, E-mail: tangpeifu301@ 【Abstract】Objective To analyze the associated risk factors of hidden blood loss in the internal fixation of intertrochanteric fracture. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 317 cases of intertrochanteric fractures which were treated by internal fixation between January 1993 and December 2008. There were 154 males and 163 females with an average disease duration of 4.58 days (range, 7 hours to 33 days); the age was (69.86 ± 15.42) years; the average
height was 1.64 m (range, 1.50-1.84 m)；and the average weight was 62.26 kg (range, 39-85 kg). Of them, intramedullary fixation was used in 203 patients and extramedullary fixation in 114 patients. The operation time was (61.99 ± 18.25) minutes. The red blood cell transfusion was given to 84 patients, and the transfusion amount was 200-1 000 mL. The drainage volume was 0-750 mL (mean,
61.85 mL). Hidden blood loss was calculated through change of hematocrit level before and after operation. The multiple linear
regression was performed to analyse the risk factors of hidden blood loss. Results The total blood loss was (918.60 ± 204.44) mL, the hidden blood loss was (797.77 ±192.58) mL, and intraoperative visible blood loss was (257.32 ±271.24) mL. Single factor analysis showed hidden blood loss was significantly higher in variables as follows: gender, age, injury cause, fracture type, American anesthesiologists grading, anesthesia mode, hypertension, diabetes, disease duration, operation time, intraoperative transfusion of red blood cells, and fixation type. Multiple linear regression showed age, fracture
type, anesthesia mode, and fixation type were significant risk factors. Conclusion The risk factors of hidden blood loss are advanced age (> 60 years), unstable fracture, general anesthesia, and imtramedullary fixation. Especially in elder patients with unstable fracture treated by intramedullary fixation under general anesthesia, hidden blood loss is more significant.
【Key words】Intertrochanteric fracture Hidden blood loss Risk factor
随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发生率迅
DOI：10.7507/1002-1892.20140136 速增长[1]，临床以手术治疗为主[2]。

常用的手术方式是
作者单位：解放军总医院骨科（北京，100853）切开复位内固定术，主要包括髓内固定与髓外固定两
通讯作者：唐佩福，主任医师，博士生导师，研究方向：创伤骨科，种方式，临床医生偏向于选择髓内固定[3]。

骨折及手
E-mail: tangpeifu301@
术治疗过程中出血无法避免，有研究报道髋部骨折内网络出版时间：2014-2-12 11:29:26；网络出版地址：ki.
固定术中显性失血量仅为150～400 mL[4-7]，但通过血net/kcms/detail/51.1372.R.20140212.1129.014.html
中国修复重建外科杂志2014年5月第28卷第5
期·611·
红蛋白或红细胞压积（hematocrit，Hct）差值计算得到的手术期间总失血量高达 1 500 mL[4，8]。

学者认为这些高出的失血量为隐性失血量，造成隐性失血的主要原因为红细胞溶解、血液渗入组织间隙及关节中血液残留[4，9]。

虽然髓内固定具有术中显性失血少、输血可能性低等优点[6-7]，但手术耗时长、总失血量高[4，7]，且因手术操作需破坏骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管[10-12]，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导致溶血[13- 14]。

目前，对于股骨粗隆间骨折手术期间隐性失血的危险因素尚缺乏研究。

鉴于此，本研究旨在探寻股骨粗隆间骨折内固定术中导致隐性失血的危险因素，以及明确髓内固定与髓外固定之间隐性失血的差异，以期为临床治疗该疾病降低隐性失血提供参考。

报告如下。

1临床资料
1.1患者选择标准
纳入标准：①股骨粗隆间骨折；②新鲜骨折（骨折后2周内手术）；③骨折后首次手术；④采用手术治疗，包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、重建钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及防旋型股骨近端髓内钉。

为200～ 1 000 mL，平均515.24 mL。

本组术后引流量0 ～750 mL，平均61.85 mL。

合并内科疾病185 例，包括高血压105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、脑梗死53例、肺部疾病22例、肝脏疾病6例、消化系统疾病8例、肾脏疾病4例、免疫系统疾病10例、老年痴呆14例、肿瘤8例。

骨折采用髓内固定203例和髓外固定114例。

1.3检测指标
所有患者于术前 1 d及术后2～ 3 d常规行血液检查，记录Hct用于计算患者显性失血量及隐性失血量。

显性失血量包括引流瓶、纱布及无菌布巾中的血量及术后引流量。

隐性失血量计算公式[15]：总红细胞丢失量－显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量×（术前Hct－术后Hct）×1 000[16]；血容量计算公式[17]：女性血容量 = 身
高（m）3× 0.356 1 +体重（kg）× 0.033 08 + 0.183 3，男性血容量=身高（m）3× 0.366 9 +体重（kg）× 0.032 19 +0.604 1。

本组患者手术前后均无离子浓度（钾、钠、氯等）异常，血容量在正常范围内，因此患者的总血量在手术期间无变化；同时，每次输注的单位红细胞液体内红细胞数目相同，因此在计算输注红细胞量时为定值。

排除标准：①年龄< 18岁；②多发伤或多发骨折； 1.4统计学方法
③采用非内固定治疗；④慢性贫血；⑤伤前6个月内服采用SPSS13.0统计软件进行分析。

隐性失血量用抗血小板聚集或抗凝药物；⑥先天性凝血因子缺乏；以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析
⑦术后出现肉眼血尿/便者；⑧输血后出现典型溶血或t检验；多分类变量设立相应的哑变量，经单因素分
反应。

析后P≤0.10的变量被认为是潜在影响变量，进入多1993 年 1 月－ 2008 年 12 月共 317 例患者符合重线性回归分析（采取强行进入法），用于评价影响隐选择标准纳入研究。

性失血的危险因素。

检验水准取双侧α=0.05。

1.2一般资料
本组男154例，女163例；年龄（69.86 ± 15.42）2结果
岁，以60岁为界限分为< 60岁组（66例）与≥60岁本组患者总红细胞丢失量为（918.60 ± 204.44）mL，组（251例）；身高 1.50～ 1.84 m，平均 1.64 m；体重术中显性失血量为（257.32 ± 271.24）mL，隐性失血量39 ～ 85 kg，平均 62.26 kg。

致伤原因：摔伤 260 例，为（797.77 ± 192.58）mL。

交通事故伤30例，高处坠落伤27例。

骨折按AO影响术中隐性失血量单因素分析结果见表1。

结分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、ASA分级、
A2.1 型 37 例，A2.2 型 94 例，A2.3 型 42 例，A3.1麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；稳定型骨折手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型对术中（A1.1～A2.1型）142例，不稳定型骨折（A2.2～A3.3隐性失血量有影响（P≤ 0.10），纳入多重线性回归分型）175例。

美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级53析。

多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量的例，Ⅱ级194例，Ⅲ级67例，Ⅳ级3例。

麻醉方式：全危险因素是年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定类型，
麻141例，脊髓麻醉141例，神经阻滞麻醉35例。

受见表2。

伤至手术时间7 h～33 d，平均4.58 d，分为≤ 2 d
组（72例）与> 2 d组（245例）；手术时间（61.99 ±3讨论
18.25）min，分为≤ 60 min 组（186 例）与 > 60 min 组本研究通过分析影响股骨粗隆间骨折内固定手术（131例）。

术中输注红细胞患者84例，输注红细胞量隐性失血的相关因素，发现髓内固定方式、不稳定型骨
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表1 单因素分析结果
Tab.1 Result of single factor analysis
变量例数隐性失血量（mL）统计值
Variable n Hidden blood loss（mL）Statistic
性别
男154 777.02 ± 194.05
163 t=—1.983，P=0.048
女819.74 ± 189.16 年龄（岁）
< 60 66 751.41 ± 172.45
≥ 60 251
t=—2.211，P=0.028 809.96 ± 196.04
致伤原因
摔伤260 787.19 ± 190.41
交通事故伤30 810.99 ± 209.80 F= 3.278，P=0.039 高处坠落伤27 884.99 ± 176.50
骨折类型
稳定型142 707.61 ± 185.33
175 t= 8.271，P=0.001
不稳定型870.94 ± 165.84
ASA 分级
Ⅰ53 775.60 ± 204.00
Ⅱ194 787.00 ± 185.91
2.437，P=0.062
F=
Ⅲ67837.72 ± 196.85
Ⅳ 3 994.23 ± 168.24
麻醉方式
全麻141 818.86 ± 185.20
脊髓麻醉141 790.66 ± 196.91 F= 2.458，P=0.087 神经阻滞麻醉35 741.50 ± 196.23
合并症
高血压
有105 819.12 ± 191.46
212 t=—2.836，P=0.005
无754.67 ± 188.45 糖尿病
有35 802.29 ± 196.01
282 t=—1.257，P=0.073
无751.42 ± 160.15 冠心病
有69 790.88 ± 220.10
248 t=—0.304，P=0.737
无799.69 ± 184.65 心功能不全
有7802.34 ± 130.39
310 t= 0.063，P=0.950
无797.67 ± 193.90 变量例数隐性失血量（mL）统计值
Variable n Hidden blood loss（mL）Statistic
脑梗死
有53 807.00 ± 199.69
t= 0.382，P=0.703 无264 795.92 ± 191.46
肺部疾病
有22 773.62 ± 218.13
t=—0.609，P=0.543 无295 799.57 ± 190.83
肝脏疾病
有 6 860.18 ± 164.23
t= 0.801，P=0.424 无311 796.57 ± 193.12
消化系统疾病
有8 792.41 ± 99.11
t=—0.080，P=0.937 无309 797.91 ± 194.49
肾脏疾病
有 4 940.08 ± 226.38
t= 1.490，P=0.137 无313 795.95 ± 191.85
免疫系统疾病
有10 783.41 ± 163.50
t=—0.239，P=0.811 无307 798.24 ± 193.67
老年痴呆
有14 718.62 ± 224.83
t=—1.577，P=0.116 无303 801.43 ± 190.60
肿瘤
有8 797.14 ± 191.33
t=—0.009，P=0.992 无309 797.79 ± 192.92
受伤至手术时间（d）
≤ 2 72 836.97 ± 229.84
t= 1.725，P=0.088 > 2 245 786.25 ± 179.09
手术时间（min）
≤ 60 186 775.99 ± 180.17
t=—2.418，P=0.016 > 60 131 828.70 ± 205.70
术中是否输注红细胞
是84 865.94 ± 216.51
t= 3.867，P=0.001 否233 773.20 ± 177.36
内固定类型
髓内固定203 817.23 ± 187.77
t= 2.419，P=0.016 髓外固定114 763.12 ± 196.97
折、高龄以及全麻是增加隐性失血的独立危险因素；其中老年不稳定型骨折患者在全麻方式下进行髓内固定术时，隐性失血最显著。

股骨粗隆间骨折常用髓内固定与髓外固定治疗，本研究结果提示髓内固定术中隐性失血量显著高于髓外固定，这与相关研究结果[18]一致。

有研究发现采用不同内固定器械，术中隐性失血量也存在一定差异[19]。

我们认为其原因可能为髓内固定术中，由于在骨髓腔反复操作与破坏，以及主钉植入时增加了髓腔内压，尤
其是不稳定型骨折中，促进了骨髓中脂肪渗入血管中，最终导致隐性失血增加。

提示如术中减少骨髓腔内的操作、设计对骨髓腔压力改变更少的髓内钉，理论上可以降低隐性失血，但需进一步研究明确。

除内固定方式外，骨折类型、患者年龄以及麻醉方式也是影响隐性失血的危险因素。

目前，有关以上因素对隐性失血影响的相关报道较少。

不稳定型骨折被认为是复杂、严重的骨折类型，其软组损伤较严重，与稳定型骨折相比，此类骨折组织间隙中红细胞的渗
中国修复重建外科杂志2014年5月第28卷第5期
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表 2 多重线性回归分析结果
Tab.2 Result of multiple linear regression analysis
变量 偏回归系数 标准化回归系数 标准误 t
P
Variable
Unstandardized coefficient
Standardized coefficient
Standardized error
性别（男性） —0.029 —0.094 0.019 —1.669 0.096 年龄（< 60 岁） —0.067 —0.141 0.029 —
2.292 0.023 高血压病史（有） —0.023 —
0.053
0.021 1.306 0.193 糖尿病病史（有） —
0.024
—0.075 0.030
0.930
0.353 致伤原因（摔伤）
交通事故伤 0.055
0.085 0.037 1.495 0.136
高处坠落伤 0.061
0.102
0.034 1.978 0.069 骨折类型（稳定型） —
0.138
—
0.357
0.019
—
7.354
0.000
ASA 分级（Ⅲ）
Ⅰ
—0.028 —0.035 0.026 —
1.093 0.275 Ⅱ
—
0.020
—
0.044
0.024
0.860
0.390 麻醉方式（神经阻滞麻醉）
全麻 0.072
0.172 0.054 2.213 0.028
脊髓麻醉
0.021
0.051
0.032 1.041 0.299 受伤至手术时间（≤ 2 d ） —0.048 —0.105 0.022 1.608
0.054 手术时间（≤ 60 min ） —
0.005
—
0.013
0.020
—
0.253 0.801 术中是否输注红细胞（是） 0.031
0.103 0.024 1.015 0.064 内固定类型（髓内固定）
0.084
0.211
0.023
3.645
0.000
入更多，隐性失血显著提高。

而老年患者身体一般情 况欠佳，抗打击能力较差，更容易发生贫血情况
[4]。

另 外，由于全麻会引起患者血管舒张，进而导
致失血量增 加，同样也会增加组织间隙中血液的渗入，增加隐性失 血 量。

同时，髋部骨折本身也会造成大量失血，有研
究发 现髋部骨折患者伤后 3 d 左右（手术前）血红蛋白可降 低至 20.2 g/L [8]。

因此，本研究选择手术前后早期的血 液学检查指标作为计算的依据，旨在尽可能降低骨折 本身失血造成的影响，但不能完全消除骨折本身造成 的失血对研究结果产生的影响。

综上述，在临床手术中应充分重视患者的隐性失 血，本研究结果显示股骨粗隆间骨折患者手术期间的 隐性失血量显著高于显性失血量，影响隐性失血的危 险因素有高龄（> 60 岁）、不稳定型骨折、全麻方式及髓 内固定。

尤其是老年不稳定型骨折患者在全麻下进行 髓内固定中隐性失血量更显著，这种差异可能与髓 内 固定手术本身操作有关。

但本研究也存在一些不足： 为回顾性研究，存在回忆偏倚；未能精确评估患者在不 同时期血容量的变化以及对 Hct 值的影响；不能完全 排除全麻药物产生的影响；ASA 分级中Ⅳ级例数太少， 未作相关分析。

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（收稿：2013-10-09修回：2014-01-07）
（本文编辑：王雁）
·读者 ·作者 ·编者 ·
本刊对来稿中统计学处理的有关要求
为了提高科研论文的科学性及可重复性，本刊对文稿统计学方法书写内容要求如下：①统计学方法部分：在介绍统计软件包、数据描述方法、组间差异性检验方法的同时，介绍检验水准α取值，具体写法为“检验水准α=?”。

②结果部分：两组或两个时间点之间差异性比较，统计结果的描述需要补充某种统计方法的具体统计量以及相应的P值，如：t=?、χ2=?、P=?；3组或3组以上组间差异性比较，需要描述组间总体差异检验的统计量以及相应P值，如：F=?、χ2=?、P=?；两两之间比较可以仅标注统计结果以及相应P 值范围，具体写法为“A组与B、C、D组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）”。

③统计结果的描述尽量采用表格形式。

本刊关于书写论文作者单位名称的要求
作者在投稿时，首先应列出单位名称的全称，如已归属于综合大学的单位，应先列出大学名称，之后列出医学院名称或医院名称、科室名称；单位的英文名称应根据所在单位统一的英文名称书写；作者在向本刊投稿时，出具的单位证明材料上的签章单位名称须与文稿中所书写的单位名称一致；由不同单位共同撰写的一篇文稿，各个单位的名称均须分别列出，由第一作者所在单位开具文稿推荐信；如文稿作者为集体作者，应列出本文稿第一整理者（即第一执笔者）的姓名及工作单位；如文稿第一作者在投稿后工作单位有变动，作者单位栏中，应同时列出第一作者的原单位及现单位。

本刊编辑部
2014-04-14。